社労士の過去問 第53回（令和3年度） 健康保険法 問46

誤

1年以下の懲役又は100万円以下の罰金は健康保険法上最も重い罰則、保険者の役員等に対する罰則です。

第二百八条　事業主が、正当な理由がなくて次の各号のいずれかに該当するときは、六月以下の懲役又は五十万円以下の罰金に処する。

一　第四十八条（第百六十八条第二項において準用する場合を含む。）の規定に違反して、届出をせず、又は虚偽の届出をしたとき。

事業主が、正当な理由がなくて被保険者の資格の取得及び喪失並びに報酬月額及び賞与額に関する事項を保険者等に届出をせず又は虚偽の届出をしたときは、1年以下の懲役又は100万円以下の過料に処せられる。

正

昭和30.9.7保険発199からの出題です。傷病手当金及び出産手当金の請求権は日々発生し、起算日は翌日です。

誤

犯罪行為により又は故意に事故を生じさせた場合に関する問です。

健康保険法では事故の故意の犯罪行為と故意が同列となり、保険給付は行われません（労災では故意と故意の犯罪行為は同列ではありません）。法117条に著しい不行跡により事故を生じさせた場合の規定があり、・・・闘争、泥酔又は著しい不行跡・・・とありますが、著しい不行跡とは他の法律では重大な過失になります。

第六節　保険給付の制限

第百十六条　被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、行わない。

被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意若しくは重過失により給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われない。

誤

その者により生計を維持していた者であり、誰でもではありません。

（資格喪失後の死亡に関する給付）

第百五条　前条の規定により保険給付を受ける者が死亡したとき、同条の規定により保険給付を受けていた者がその給付を受けなくなった日後三月以内に死亡したとき、又はその他の被保険者であった者が被保険者の資格を喪失した日後三月以内に死亡したときは、被保険者であった者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うものは、その被保険者の最後の保険者から埋葬料の支給を受けることができる。

傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受ける者が死亡したとき、当該継続給付を受けていた者がその給付を受けなくなった日後3か月以内に死亡したとき、又はその他の被保険者であった者が資格喪失後3か月以内に死亡したときは、埋葬を行う者は誰でもその被保険者の最後の保険者から埋葬料の支給を受けることができる。

誤

推定ではなく、みなされます。組合自身が病院をやっている場合で保険者が病院に支払います。自分が自分に支払ようなものとなりおかしいため、言い方として免除したときは・・・のように規定しています。

（入院時食事療養費）第八十五条

（中略）

７　被保険者が第六十三条第三項第三号に掲げる病院又は診療所から食事療養を受けた場合において、保険者がその被保険者の支払うべき食事療養に要した費用のうち入院時食事療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、入院時食事療養費の支給があったものとみなす。

被保険者が、健康保険組合である保険者が開設する病院若しくは診療所から食事療養を受けた場合、当該健康保険組合がその被保険者の支払うべき食事療養に要した費用のうち入院時食事療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、入院時食事療養費の支給があったものと推定される。

×

「6月以下の懲役又は50万円以下の罰金」に処せられます。

〇

傷病手当金を受ける権利の消滅時効は、労務不能であった日ごとにその翌日から起算されます。

また、2年を過ぎると時効により消滅します。

×　

自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われません。

闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は、その全部又は一部を行わないことができます。

「重過失」は、闘争、泥酔又は著しい不行跡によって給付事由を生じさせたときに当たりますので間違いとなります。

×

「埋葬を行う者は誰でも」ではなく「被保険者であった者により生計を維持していた者であって埋葬を行うもの」になります。

×

「入院時食事療養費の支給があったものと推定される」のではなく「入院時食事療養費の支給があったものとみなす」になります。

【正誤】誤った記述です。

【根拠条文等】健康保険法第208条1号

【ポイント・考え方】

　設問文の場合には、6月以下の懲役又は50万円以下の罰金が処せられます。

【学習・実務でのワンポイント】

　真っ当に処理をされている人には優先度を下げてよい部分であると筆者は考えます。

　試験においては、他の設問文の正誤確認を先に進めることでよいでしょう。

【正誤】正しい記述です。

【根拠条文等】健康保険法第193条1項,昭和30年9月7日保険発199-2号

【ポイント・考え方】

　設問文のとおりです。

　傷病手当金は、簡単にいうと、「休んだ日」に対して支給されるものであるため、その日ごとに消滅時効の考え方が適用されます。

【学習・実務でのワンポイント】

　傷病手当金の支給期間については、令和4年1月1日より、支給を開始した日から「通算して」1年6ヵ月に変わった点をあわせて理解しておくとよいでしょう。

【正誤】誤った記述です。

【根拠条文等】健康保険法第116条

【ポイント・考え方】

　設問文の場合には、「重過失により」給付事由を生じさせた場合には、保険給付を行わないことになっていません。

　簡単に言い換えると、「わざと」でなければ、まったく給付が行われないわけではない、と理解しておくとよいでしょう。

【学習・実務でのワンポイント】

　給付事由の発生原因については、簡単にいうと、客観的にわかること・証明できること、がポイントとなるので、理解しておくとよいでしょう。

【正誤】誤った記述です。

【根拠条文等】健康保険法第105条1項

【ポイント・考え方】

　設問文の場合には、「誰でも」ではなく「被保険者であった者により生計を維持していた者であって、埋葬を行うもの」が支給を受けることができます。

【学習・実務でのワンポイント】

　上記【ポイント・考え方】に該当する（支給を受ける）人がない場合で、実際に埋葬を行った人に対しては、規定の範囲内で埋葬に要した費用に相当する額が支給されます。

　生計維持関係にあったか否かで、支給額の考え方に違いがある点を理解しておきましょう。

【正誤】誤った記述です。

【根拠条文等】健康保険法第85条7項

【ポイント・考え方】

　設問文の場合には、「推定される」のではなく「みなされます」。

【学習・実務でのワンポイント】

　「推定される」場合と「みなす（みなされる）」場合の条件・考え方は、ぜひ理解しておきましょう。