公認心理師の過去問 第2回（2019年） 午前 問32

【正解：２】

1：後期高齢者医療制度は75歳以上が対象です。

2：選択肢の記述は要するに「医療費負担」のことで、私たちは原則3割を保険医療機関に支払っています。

3：審査支払機関は、保険医療機関から提出されたレセプトの内容をチェックする“審査業務”と、保険医療機関に医療費を入金する“支払業務”の２つの業務を実施する、第三者機関です。そして、医療費の請求については、企業・事業所ではなく、保険者に対して行います。

4：3の解説より、診療報酬は審査支払機関から保険医療機関に支払われると分かります。

5：保険薬局も、保険医療機関同様、請求先は審査支払機関となっています。

正解は２です。

保険医療費支払いの仕組みを押さえておきましょう。
まず、私たちは、加入している医療保険者（国民健康保険や協会けんぽ等）へ保険料を納付しています。
そして、けがや病気で医療機関（病院、診療所、調剤薬局等）を受診し、療養を受けた際に、一部負担金を支払います。
その後、医療機関は、審査支払機関へ診療報酬を請求します。
審査支払機関はそれを受けて、請求の内容が適切かをチェックし、問題なければ、医療保険者に請求書を送付します。
請求を受けた医療保険者は、審査支払機関へ請求金額を支払い、審査支払機関より医療機関へ支払いがなされます。

各選択肢については、以下の通りです。

１→後期高齢者医療制度の対象は75歳以上です。
よって選択肢は、誤りです。

２→選択肢の通り、被保険者は医療機関に一部負担金を支払います。
受診後、私たちが窓口で支払う３割（後期高齢者は１割）の負担金のことです。
よって選択肢は、正しいです。

３→審査支払機関は、医療保険者に対して、負担金を請求します。
よって選択肢は、誤りです。

４→診療報酬は、審査支払機関を通じて医療機関に支払われます。
よって選択肢は、誤りです。

５→薬剤費についても、医療費と仕組みは同じです。
そのため、薬剤費の請求先は医療保険者です。
また、私たちも一部負担金として、調剤薬局の窓口で３割（後期高齢者は１割）を薬剤費として支払っています。
よって選択肢は、誤りです。

正解は2です。

1．→後期高齢者医療制度の対象は75歳以上です。よって、1は誤りです。

2．被保険者は、年齢や収入により1～3割の負担金を保健医療機関に支払います。よって、2は正しいです。

3．→審査支払機関は、保険医療機関から提出されたレセプトの内容をチェックする「審査業務」と、保険医療機関に医療費を入金する「支払業務」の２つの業務を実施する、国によって設立が定められた第三者機関です。審査支払機関は、保険者に対して請求を行います。よって、3は誤りです。

4．→診療報酬は、保険者から審査支払機関に支払われた後、審査支払機関から保険医療機関に支払われます。よって、4は誤りです。

5．→保険薬局は、審査支払機関に対して薬剤費を請求します。よって、5は誤りです。