精神保健福祉士の過去問
第21回（平成30年度）
社会保障 問54

①自分の過失に関係なく怪我をしたFさんは健康保険を利用することができます。しかしGさんはFさんに交通事故として怪我を負わされているので（第三者行為といいます）健康保険を利用することができません。交通事故や喧嘩などによる怪我は加害者側が払うべきとされているので、健康保険の適用が受けられないのです（病院で保険が使えたとしても、後日加害者側に請求されます）。

②①の解説と同様です。

③正しい記述です。

④GさんはFさんによる「第三者行為」によって怪我をしていますので、健康保険の給付対象にはなりません。従って健康保険の１つである傷病手当についても受給の対象外となります。

⑤通勤中や業務中の事故ではないので、労働者災害補償保険の適用にはなりません。

1(不正解)
健康保険が適用されない理由の一つとして、業務上の怪我や通勤途中の怪我があります。このケースは自家用車で行楽に出かける途中であり、業務上の怪我ではないため健康保険は適用されます。よってこの場合適切ではありません。

2(不正解)
Fさんの過失であってもこの場合業務上の怪我ではないためFさんにもGさんにも健康保険の給付が行われます。よってこの場合適切ではありません。

3(正解)
業務外の事由による病気や怪我によって３日間連続で仕事に行けなかった場合、健康保険傷病手当金支給申請書を提出することにより４日目より傷病手当金が支給されます。

4(不正解)
傷病手当金はパートでも支給されますが、被扶養者の場合は支給されません。GさんはFさんの加入する健康保険の被扶養者であることからこの場合傷病手当金は受けられないということになります。よってこの場合適切ではありません。

5(不正解)
労働者災害補償保険の療養補償給付の対象になるのは業務上の病気や怪我のみであるため、この場合適切ではありません。

Ｆさんが誤っておこした「自損事故」に対して、どんな公的保険制度が使えるか問われています。

１×　Ｆさんが誤って起こした自損事故なので、Ｆさん、Gさんともに健康保険が適用となります。
（健康保険法第116条）

２×　Ｆさん、Gさんともに健康保険の給付に制限なく、受けることができます。
（健康保険法第116条）

３○　Fさんはケガのため、翌日から「３連続」して休み、その間に給与の支払がなかった場合、休業４日目から傷病手当金を受けられます。
（健康保険法第99条１項）

４×　傷病手当金の対象は被保険者であり、被扶養者を含みませんので、Gさんは対象外となります。
（健康保険法第99条１項）

５×　労働者災害補償保険は業務中、通勤中の災害による病気やケガが対象です。
（労働者災害補償保険法第１条）
問題文では業務・通勤外の事故にあたるので、適用されません。