社会保険労務士の過去問
第53回（令和3年度）
健康保険法 問3

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報告若しくは診療録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができるのは保険者ではなく「厚生労働大臣」です。

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保険外併用療養費は「評価療養」「選定療養」「患者申出療養」と一緒に要した食事療養の費用は保険外併用療養費の支給の対象となります。

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健康保険組合は、適用事業所の事業主、その適用事業所に使用される被保険者及び「任意継続被保険者」をもって組織されます。

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返付又は再交付が行われるまでの間、「必ず」ではなく「事業主又は被保険者から求めがあった場合」に被保険者資格証明書を有効期限を定めて交付します。

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公害補償法により支給された補償給付があった場合は、支給された補償給付の価額の限度で、当該補償給付に相当する健康保険による保険給付は行われません。

誤

診療録の提示等に関する問です。

主語は厚生労働大臣です。考え方として違法行為が明確ではない中で医者等に対して、保険者が自ら質問をするのは難しい。行政機関にやってもらいます。

（診療録の提示等）

第六十条　厚生労働大臣は、保険給付を行うにつき必要があると認めるときは、医師、歯科医師、薬剤師若しくは手当を行った者又はこれを使用する者に対し、その行った診療、薬剤の支給又は手当に関し、報告若しくは診療録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる。

保険者は、保険給付を行うにつき必要があると認めるときは、医師、歯科医師、薬剤師若しくは手当を行った者又はこれを使用する者に対し、その行った診療、薬剤の支給又は手当に関し、報告若しくは診療録、帳簿書類その他の物件の提示を命じ、又は当該職員に質問させることができる。

誤

保険外併用療養費の支給額に関する問です。

例えば、患者申出療養などと一緒に受けた食事療養については入院時食事療養費ではなく、保険外併用療養費として一まとめにして面倒を見てもらいます。もし患者申出療養などと併用しない場合はこれは療養の給付、これは入院時食事療養費、入院時生活療養費などに分けて支給されます。

（保険外併用療養費）

第八十六条　被保険者が、厚生労働省令で定めるところにより、保険医療機関等のうち自己の選定するものから、電子資格確認等により、被保険者であることの確認を受け、評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けたときは、その療養に要した費用について、保険外併用療養費を支給する。

２　保険外併用療養費の額は、第一号に掲げる額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該額及び第二号に掲げる額の合算額、当該療養に生活療養が含まれるときは当該額及び第三号に掲げる額の合算額）とする。

一　当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）につき第七十六条第二項の定めを勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）から、その額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額（療養の給付に係る同項の一部負担金について第七十五条の二第一項各号の措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額）を控除した額

食事療養に要した費用は、保険外併用療養費の支給の対象とはならない。

誤

健康保険組合の組織に関する問です。

（組織）第八条　健康保険組合は、適用事業所の事業主、その適用事業所に使用される被保険者及び任意継続被保険者をもって組織する。

健康保険組合は、適用事業所の事業主、その適用事業所に使用される被保険者及び特例退職被保険者をもって組織する。

誤

被保険者資格証の交付に関する問です。本来は資格取得届提出→年金事務所→協会へデータ送信→被保険者保険証→事業主→被保険者の流れとなるが、時間がかかりすぐに被保険者証が来ない。その場合に資格取得届提出時に年金事務所で申し込むと被保険資格証明証を即日発行してくれます。また適用徴収は厚生労働大臣が行います。年金事務所は日本年金機構の営業所の役割で、そのトップは厚生労働大臣です。

(大正十五年七月一日)(内務省令第三十六号)健康保険法施行規則左ノ通定ム　健康保険法施行規則

(被保険者資格証明書)

第五十条の二　厚生労働大臣は、協会が管掌する健康保険の被保険者に対し、この省令の規定による被保険者証の交付、返付又は再交付が行われるまでの間に当該被保険者を使用する事業主又は当該被保険者から求めがあった場合において、当該被保険者又はその被扶養者が療養を受ける必要があると認めたときに限り、被保険者資格証明書を有効期限を定めて交付するものとする。

全国健康保険協会（以下本問において「協会」という。）は、全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者に対して被保険者証の交付、返付又は再交付が行われるまでの間、必ず被保険者資格証明書を有効期限を定めて交付しなければならない。また、被保険者資格証明書の交付を受けた被保険者に対して被保険者証が交付されたときは、当該被保険者は直ちに被保険者資格証明書を協会に返納しなければならない。

正

公費負担医療との調整に関する問です。

（他の法令による保険給付との調整）

第五十五条　被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、移送費、傷病手当金、埋葬料、家族療養費、家族訪問看護療養費、家族移送費若しくは家族埋葬料の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、労働者災害補償保険法、国家公務員災害補償法（昭和二十六年法律第百九十一号。他の法律において準用し、又は例による場合を含む。）又は地方公務員災害補償法（昭和四十二年法律第百二十一号）若しくは同法に基づく条例の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。

【正誤】誤った記述です。

【根拠条文等】健康保険法第60条1項

【ポイント・考え方】

　設問文の対応を行えるのは、保険者ではなく厚生労働大臣です。

【学習・実務でのワンポイント】

　厚生労働大臣が行える事項・保険者が行える事項　などを簡単にまとめておくとよいでしょう。

【正誤】誤った記述です。

【根拠条文等】健康保険法第86条2項

【ポイント・考え方】

　食事療養に要した費用は、保険外併用療養費の支給の対象となります。

　本則に規定されているので、理解しておきましょう。

　なお、本筋ではないですが、本設問文のように例外なく断定的に条件を記述しているものは、いったん例外を１つでも探してみて、見つかった場合はいったん当該設問文を誤りだと倒す方法でも構わないと、筆者は考えています。

　（試験当日の時間捻出のためにも）

【学習・実務でのワンポイント】

　本設問文に限らず、各種法令には、原則的な規定の外、やむを得ない事情がある場合で、それが客観的に認められる場合には、例外条件が規定されている場合が多い点をふまえて、学習や実務にて備えておくとよいでしょう。

【正誤】誤った記述です。

【根拠条文等】健康保険法第8条

【ポイント・考え方】

　設問文の「特例退職被保険者」は「任意継続被保険者」が正しいです。

【学習・実務でのワンポイント】

　企業等を退職した場合には、退職後の保険料額の関係から、任意継続被保険者の立場になる場合が多いと考えられるため、本設問文は関連して理解しておくとよいでしょう。

　なお、「特例退職被保険者」とは、簡単にいうと、「任意継続被保険者」と同様の規定を、2年を超えて受けられる被保険者であり、厚生労働大臣から認められた「特定健康保険組合」にのみにある制度で、制度がある組合数は極めて少ないです。（一般にはなじみが薄いものと想定されます）

【正誤】誤った記述です。

【根拠条文等】健康保険法施行規則第50条の2第1項・第3項

【ポイント・考え方】

　設問文の前半は、「厚生労働大臣」が主体となり、事業主または被保険者から求めがあった場合に対応することとなっています。また設問文の後半は、当該被保険者は直ちに被保険者資格証明書を、事業主を経由して厚生労働大臣に返納しないといけません。

　対象・条件等をまとめて理解しておきましょう。

【学習・実務でのワンポイント】

　設問文のような、身近で起こりうる事態については、実務でも役に立つ場面が出る可能性があるので、周辺の知識も含めて、理解しておくとよいでしょう。

【正誤】正しい記述です。

【根拠条文等】健康保険法第55条4項、昭和50年12月8日保険発第110号・庁保険発第20号

【ポイント・考え方】

　設問文のような、健康保険法に対していわゆる特別法に該当するような法令によって、同一事由のための給付が受けられる場合は、通常当該特別法による給付の方が条件がよい場合が多く、よって当該特別法による給付が優先され、健康保険による給付は行われない、と理解しておくとよいでしょう。

【学習・実務でのワンポイント】

　設問文の他、労災保険が適用される場合や交通事故の場合等、健康保険法に優先して給付を受けられる場合、健康保険による保険給付が行われないので、整理しておくと、実生活においても役に立つでしょう。