社会福祉士の過去問
第31回（平成30年度）
社会保障 問54

①自分の過失に関係なく怪我をしたFさんは健康保険を利用することができます。しかしGさんはFさんに交通事故として怪我を負わされているので（第三者行為といいます）健康保険を利用することができません。交通事故や喧嘩などによる怪我は加害者側が払うべきとされているので、健康保険の適用が受けられないのです（病院で保険が使えたとしても、後日加害者側に請求されます）。

②①の解説と同様です。

③正しい記述です。

④GさんはFさんによる「第三者行為」によって怪我をしていますので、健康保険の給付対象にはなりません。また、健康保険で傷病手当を受給できるのは被保険者であり、被扶養者は対象外となります。

⑤通勤中や業務中の事故ではないので、労働者災害補償保険の適用にはなりません。

1、不適切です。交通事故等によって負傷し、受診が必要となった場合、被害者側は自身の健康保険を使うことができず、相手の保険を使用することになります。本事例の場合、Fさんは自分の健康保険を使用することができますが、Gさんは使用することができません。

2、不適切です。Fさんは自分の健康保険を使って受診をすることはできます。Gさんは第三者行為による被害者である為、治療費の適用をGさんの健康保険から受けることはできません。

3、適切な内容です。傷病手当金は、業務外の事由で労務不能に陥り、その期間に給与支払いを受けられない場合に限り支給されます。労務不能と診断され、給与支払いを受けられなくなった日から連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けなかった時に支給されます。

4、不適切です。本事例の場合、Gさんは第三者行為による受傷であるため、自分自身の健康保険は使用することができません。傷病手当金は健康保険に基づく制度になるため、Gさんは傷病手当金を受け取る事ができません。

5、不適切です。労働者災害補償保険は通勤災害、業務災害に遭った方に対するものです。本事例の場合は該当しません。

Ｆさんが誤っておこした「自損事故」に対して、
どんな公的保険制度が使えるか問われています。

１×　Ｆさんが誤って起こした自損事故なので、
Ｆさん、Gさんともに健康保険が適用となります。
（健康保険法第116条）

ただし、
GさんはFさんの起こした事故の被害者なので、
第三者の行為による被害の届出をする必要があります。
（健康保険法施行規則第65条）
後日、Fさんは保険者から損害賠償（Gさんの治療費）を請求されます。
（健康保険法第57条）

２×　Ｆさん、Gさんともに健康保険の給付に制限なく、受けることができます。
（健康保険法第116条）

３○　Fさんはケガのため、翌日から「３連続」して休み、
その間に給与の支払がなかった場合、
休業４日目から傷病手当金を受けられます。
（健康保険法第99条１項）

４×　傷病手当金の対象は被保険者であり、被扶養者を含みませんので、Gさんは対象外となります。
（健康保険法第99条１項）

５×　労働者災害補償保険は業務中、通勤中の災害による病気やケガが対象です。
（労働者災害補償保険法第１条）
問題文では業務・通勤外の事故にあたるので、適用されません。