社会福祉士の過去問
第31回（平成30年度）
保健医療サービス 問72

1、不適切です。審査支払機関は病院等から請求された診療報酬の内容が適切かどうかチェックする機関です。審査支払機関が診療報酬を支払う事はありません。診療報酬の支払いは各保険者が行います。

2、不適切です。被保険者でない人が診療を受けた場合には、医療保険の補足給付を受ける事が出来ませんので10割負担となります。

3、不適切です。社会保険診療報酬支払基金は、医療機関から提出されたレセプトが適切であるかチェックし、各保険者に診療報酬の請求を行っています。
また、健康保険組合から支払われた診療報酬を医療機関に支払う役割も担っており、その立場は保険者ではなく民間法人として位置づけられています。

4、不適切です。調剤薬局も医療保険にかかる費用の請求機関に含まれます。

5、適切な内容です。

医療保険の診療報酬についての仕組みについての問題です。

ここでいう「立替金」というのは、医療保険にかかる自己負担分を除いた費用を指します。

１×　審査支払機関ではなく、「医療機関」の立替によって賄われます。
そして、審査支払機関を経由して、保険者に請求することで、医療機関が立て替えた費用が戻って来ます。

２×　公的医療保険の被保険者出ない場合、医療費は全額自己負担です。
医療機関が立替を行うことはありません。

３×　保険者が間違いです。
社会保険診療報酬支払基金は保険者から委託を受けて、保険診療の審査支払機能を担っています。

４×　調剤薬局も医療保険にかかる費用の請求が可能です。

５○　正しいです。
特定健康診査のように、健康診断や検査は医療保険給付の対象外です。

①保険医療機関が受け取る診療報酬は保険者によって支払われます。

②医療機関が立て替えることはありません。被保険者ではない患者の医療費は患者が10割を支払います。または被保険者ではない生活保護受給者の場合は医療扶助にて公費負担となります。

③社会保険診療報酬支払基金は、保険者ではありません。

④調剤薬局も医療保険にかかる費用の請求機関となります。

⑤正しい記述です。