看護師の過去問
第105回
午前 問91
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問題
看護師国家試験 第105回 午前 問91 （訂正依頼・報告はこちら）
次の文を読み、問いに答えよ。
Aさん（64歳、女性）は、慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease）で通院加療中である。1週前から感冒様症状があり市販薬を服用し経過をみていたが、呼吸困難を訴えた後、反応が鈍くなり救急車で搬送された。Aさんは肩呼吸をしており、発汗が著明で口唇は乾燥している。体温38.3℃、呼吸数35/分、脈拍108/分、血圧96/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉89%であった。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30。動脈血液ガス分析では動脈血酸素分圧〈PaO2〉60Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉68Torr、pH7.29であった。
Aさんは肺炎（pneumonia）による急性呼吸不全と診断され、点滴、膀胱留置カテーテルの挿入および気管内挿管が実施された。
このときのAさんの観察で最も注意すべき状態はどれか。
Aさん（64歳、女性）は、慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease）で通院加療中である。1週前から感冒様症状があり市販薬を服用し経過をみていたが、呼吸困難を訴えた後、反応が鈍くなり救急車で搬送された。Aさんは肩呼吸をしており、発汗が著明で口唇は乾燥している。体温38.3℃、呼吸数35/分、脈拍108/分、血圧96/70mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉89%であった。ジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅱ-30。動脈血液ガス分析では動脈血酸素分圧〈PaO2〉60Torr、動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉68Torr、pH7.29であった。
Aさんは肺炎（pneumonia）による急性呼吸不全と診断され、点滴、膀胱留置カテーテルの挿入および気管内挿管が実施された。
このときのAさんの観察で最も注意すべき状態はどれか。
- 乏尿
- 血圧上昇
- 末梢冷感
- 下肢の浮腫
- 呼吸音の減弱
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この過去問の解説 （3件）
01
2 . 血圧上昇
3 . 末梢冷感
4 . 下肢の浮腫
5 . 呼吸音の減弱 ○正解
脱水であったため、またショック状態に陥らないようにするためにも、尿量、血圧、末梢の冷感、下肢の浮腫の有無と程度を観察は必要です。
しかし、基礎疾患に慢性閉塞性肺疾患（COPD）があり、そのうえで肺炎による急性呼吸不全と診断が出ています。また、気管内挿管もされているので、呼吸状態を最も注意して観察する必要があります。
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02
発汗、口唇の乾燥、体温の上昇、頻脈から肺炎による脱水状態をきたしており、点滴および膀胱留置カテーテルを挿管していることから、全身状態の観察のほか、体液量のin-out管理が必要だと考えられます。
１〜４の選択肢の観察は必ず行いますが、設問の事例では閉塞性肺疾患（COPD）があることから、挿管中は特に呼吸機能の観察を綿密に行う必要があります。
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03
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