看護師の過去問
第108回
午後 問237

1 . 出血性ショック
〇正解
コップ１杯程度の吐血、黒色便という情報から体内で出血していることがわかります。また、バイタルサインの「脈拍124／分、整、血圧86／50mmHg」から血圧が低下し、頻脈になっていることがわかります。また、「顔面は蒼白で、皮膚は湿潤している。四肢冷感を認める。眼瞼結膜は軽度貧血様」とあることから、出血性ショックの症状①顔面蒼白、②冷汗、③頻脈、④意識障害（JCSⅠ－３：意識清明だがぼんやりしている）が当てはまります。よって、正解です。
全血液量の20％以上の血液がなくなるとショック症状が表れます。

2 . イレウス
×不正解
イレウス（腸閉塞）は、内臓が何らかの理由で通過障害が起こっている状態です。嘔吐、放屁・便が出ない、腹痛が主な症状です。出血や下血はないので不正解です。

3 . 低血糖
×不正解
低血糖の症状は、血糖値の低さにもよりますが、ふるえ、悪心、めまい、混乱、意識低下などがあります。
Aさんの症状から（頻脈、冷汗、軽度意識低下）低血糖の可能性は否定できませんが、吐血・下血があること、血圧が低すぎる事、などを加えると、低血糖である可能性は低いと考えます。よって、不正解です。

4 . 脱水
×不正解
脱水の場合には、口渇感、倦怠感、血圧低下、頻脈などの症状があります。
Aさんにも血圧低下、頻脈の症状が出ていますが、吐血・下血があることを考慮すると、脱水の可能性は低くなります、よって、不正解です。

1．〇
　軽度ですが意識レベルの低下、頻脈傾向と血圧低下、顔面蒼白、四肢冷感などショックの兆候が出ています。また、眼瞼結膜が軽度貧血様、コップ1杯程度の吐血、黒色便があったという情報から、体内でなんらかの出血が起きている可能性があります。そのため、考えられるのは出血性ショックです。
2．×
　イレウスの場合嘔気・嘔吐や下痢もしくは便秘などの症状がでますが、黒色便が出るということはありません。
3．×
　低血糖の場合もショック状態となることはありますが、めまいやふらつき、冷汗などがあります。吐血や黒色便などの症状は出ません。
4．×
　脱水の場合も吐血や黒色便はみられません。

1 . 「JCSがI-３、血圧86／50mmHgと低い、顔面は蒼白で、皮膚は湿潤、四肢冷感があり、眼瞼結膜は軽度貧血様」という記載から、吐血による大量出血により出血性ショックを引き起こしたことが考えられます。


2 . 「筋性防御はない、腹部は平坦で腸蠕動音は微弱、黒色便がある」という記載の他に、嘔気・嘔吐や腹部痛ではなく心窩部痛があることなどから考慮し、イレウスの症状ではありません。
よって不正解です。


3 . 低血糖に関する記載はありません。
不正解です。


4 . 皮膚は湿潤しているという記載はあるが、これだけで脱水だと判断するには情報が乏しいです。
よって不正解です。