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看護師の過去問 第112回 午前 問118

問題

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次の文を読み問いに答えよ。
Aさん(57歳、男性、無職)は妻(55歳、会社員)と2人で暮らしている。Aさんは、飲酒が原因で仕事での遅刻や無断欠勤が続いたため1年前に職場を解雇された。その後も朝から自宅で飲酒する生活が続き、体調が悪化したため受診し、アルコール性肝硬変(alcoholic cirrhosis)とアルコール依存症(alcohol dependence)と診断された。医師から断酒を指導されていたが実行できず通院していなかった。
Aさんは最近、倦怠感が強く食欲がなく、1週前から飲酒もできなくなった。妻に付き添われて受診した際、外来のトイレで吐血し倒れ食道静脈瘤破裂(rupture of esophageal varices)と診断され入院した。

身体所見:呼びかけに応じるが反応が遅い。腹水や浮腫はない。手指の振戦はない。
     体温37.0℃、呼吸数22/分、脈拍98/分、整、血圧92/50mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度<SpO2>98%(room air)。

入院時、Aさんへの看護師の対応で適切なのはどれか。
   1 .
上半身を挙上する。
   2 .
身体を側臥位にする。
   3 .
頭部の冷罨法を行う。
   4 .
酸素療法の準備をする。
( 看護師国家試験 第112回 午前 問118 )
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この過去問の解説 (2件)

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この問題のポイントは、食道静脈瘤破裂による吐血時の対応です。

各選択肢については、以下のとおりです。

選択肢1. 上半身を挙上する。

バイタルサインに注目すると、血圧低下と判断できます。

上半身挙上をすると、より血圧を下げてしまうおそれがあります。

その他の項目においても、上半身挙上を行う必要のあるものはないため、不適切といえます。

選択肢2. 身体を側臥位にする。

吐血を起こしており、血圧低下をきたしています。

まず優先すべきことは、循環動態を保ちながら誤嚥を防止することです。

よって、この選択肢が正解となります。

選択肢3. 頭部の冷罨法を行う。

吐血の際、頭部の冷罨法をする必要はないといえます。

選択肢4. 酸素療法の準備をする。

ルームエアでSpO2:98%を保てているため、現段階での酸素療法の優先度は低いです。

まとめ

疾患や既往歴をもとに、出現している症状や、バイタルサインから

必要な看護を考えられるようにしましょう。

付箋メモを残すことが出来ます。
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患者の病態とバイタルサインから、

必要な処置を問う問題です。

選択肢1. 上半身を挙上する。

上半身の挙上により

血圧低下を助長するおそれがあるため、

適切ではありません。

選択肢2. 身体を側臥位にする。

側臥位にすることで、

吐物による窒息を防ぐことができます。

選択肢3. 頭部の冷罨法を行う。

吐血時、止血を目的とし、

心窩部の冷罨法を行うことはあります。

設問患者は頭部の冷罨法が必要な状態ではありません。

選択肢4. 酸素療法の準備をする。

患者は経皮的動脈血酸素飽和度が98%であり、

酸素療法は現状必要ありません。

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