看護師の過去問
第105回
午前 問102

1 . 活気
×不正解
5ヶ月の乳児は言葉が話せないため、活気があるかどうか、機嫌が良いか悪いかを観察することが大切です。しかし、腹部膨満の方が診断名からも優先順位の高い観察項目になるので、不正解です。

2 . 腹部膨満
○正解
Aちゃんは低位鎖肛と診断がついています。鎖肛とは肛門が生まれつき正常に形成されていないことで、低位だと皮膚に近いところまで直腸末端が届いている状態を指します。
よって、手術までは便が瘻孔から排出していなければいけません。便が出ない事により腹部膨満になり、嘔気、嘔吐などの腹部症状が出てきます。
よって、正解です。

3 . 腹部腫瘤
×不正解
腹部腫瘤は腹部に腫瘍などがある場合に観察が必要ですが、腹部には奇形がないため、不正解です。

4 . チアノーゼ
×不正解
チアノーゼは心疾患、呼吸器疾患のある乳児で注意して観察する項目なので、不正解です。

直腸肛門奇形とは正常な位置に肛門がない状態であり、低位鎖肛とは直腸が便を出す筋群の下の方まで降りてきていることを言います。便がスムーズに排出されないと腹部膨満や嘔吐などがおこります。

正解は２です。

１．誤り。鎖肛になると、本来排出される便が腸内に貯留することで、腹部膨満や嘔吐などの腹部症状が現れます。乳児のアセスメントとして、活気は必要な観察項目の一つですが、優先度は２より低いです。

２．正解。腹部膨満や嘔吐などの腹部症状の観察が第一優先です。

３．誤り。腹部腫瘤は腫瘍や嚢胞によるもので、設問の事例には低位鎖肛のほかの奇形や疾患はないため、観察項目としては誤りです。

４．誤り。チアノーゼは心室中隔欠損（VSD）などの先天性心疾患や呼吸器疾患を持つ乳児にみられます。