公認心理師の過去問
第3回（2020年）
午前 問76

正答は４と５です。

１　実父からの身体的虐待が理由で1か月前に入所し、本文から窺えるAの様子も踏まえると、まずは心的外傷体験への直面化を促すよりも、Aが安心して生活できるよう支援することが望ましいと考えられます。

安定してきた頃に、遊戯療法を行うことは有効であると考えられますが、初期対応として「速やかに導入する」という点では適切とは言えません。

２　まず、一般的に暴力を受容的に受け入れるということは望ましいことではありません。この場面でAの暴力をスタッフが受容的に受け入れることで、Aの暴力の問題が維持されてしまうことが懸念されます。したがって、不適切となります。

３　施設内のルールについて指導することは、Aや他の児童が円滑に集団生活を送れるようにするためには必要な支援であると言えます。他方、Aの「いつも使うコップを使われたことに腹を立てて暴力を振るった」との発言から、Aがルールを理解していないと考えられるほか、自分の思い通りにならないと暴力を振るってしまうことが推察されます。

そのため、表面的にルールを伝えるだけでは指導は入りにくく、このような場面における適応的な行動や不快な感情の収め方について扱うことも必要ではないかとも考えられます。不適切な対応とは言えませんが、他の選択肢の方がより適切と言えます。

４　寝つきが悪く、A本人も眠れないと訴えていることから、睡眠の問題について助言することはAの支援として適切です。

その後の様々な支援を行うにあたって、まずは安心して生活を送れるようサポートし、生活を安定させることが初期対応としては望ましいと考えられます。

５　記述のとおりです。まずはAが安全に過ごすことができるよう、衝動性や攻撃性が高まる契機となる刺激を生じさせない調整は望ましいと考えられます。

正答は4と5です。

被虐待児ケアでは、子どもの安全確保が何よりも最優先であり、子どもが安心して過ごせる生活環境を整えることが初期対応として適切です。

虐待行為は子どもの安全感を著しく損ない、子どもに強い恐怖心や不安感を引き起こします。

このため被虐待児は周囲の人たちや世の中全体に対して信頼感を失い、怒りや抑うつなどの感情を抱くようになります。

また、認知も歪められ、対人関係で過度な警戒心を抱いたり、低い自尊感情しか持てなかったりする為、落ち着きをなくし、イライラして衝動的になる様子も見られます。

そして、養育者からの暴力を体験した子どもは、力で相手を支配したり、様々な葛藤に暴力で対処するようになると言われています。

このような虐待行為による子どもへの様々な悪影響が絡み合い、子どもの問題行動となって表出される場合が少なくありません。

被虐待児を支援する際には、問題行動の背景に存在するトラウマの可能性を念頭に置いた支援が必要となります。

出典：亀岡智美（2020）子ども虐待とトラウマケア　再トラウマ化を防ぐトラウマインフォームドケア　金剛出版

1 ．どのような支援を導入するにしても、子どもの安全確保が最優先です。子どもが安心できる生活環境を整え、そして次に、心理教育やストレス・マネジメント、問題解決や感情表出、物事の捉え方についての学習など教育的な支援を行います。それらの支援の後に、安全な環境において、段階的にトラウマ記憶に向き合っていきます。

問題文では、Aが児童養護施設に入所して1ヶ月とまだ間もなく、しかも施設内で他児との暴力的なトラブルや不眠などの訴えからもわかるように、Aが施設でまだ安心できる生活環境を過ごせていない様子がうかがえます。このような状態での心的外傷体験への直面化は、Aにとって恐怖や不安を喚起するだけでなく、再びトラウマを与えてしまう行為（再トラウマ化）となる可能性もあります。

よって、選択肢1は初期の支援として適切ではありません。

2 ．Aの暴力について、背景に実父からの身体的虐待のトラウマ記憶があることを念頭に置いて支援する必要があります。しかし、Aが実父から学んでしまった暴力で対処する方法は良くないこととして対応しなくてはいけません。

よって、選択肢2は適切な支援ではありません。

3 ．Aの問題行動の背景には、まだ児童養護施設での生活が安心できる環境ではないことと、実父からの虐待によって周囲に過剰な警戒心や不信感を持ち、恐怖や不安で衝動的・暴力的になっていることが考えられます。このようなAの状態で、他児とのトラブルについて集団生活でのルール指導を行うことは、Aに実父から叱責されたり怒鳴られたり拒否されたりした記憶を思い出させ、再トラウマ化となる可能性があります。

よって、選択肢3は初期に行う支援としては不適切でしょう。

4 ．Aが安心して眠れる環境を作ることは、初期に行う支援として適切です。

子どものPTSDではトラウマ体験の記憶が悪夢となって現れることが報告されています。Aが入眠時などにトラウマ体験の記憶を思い出さずに、安心して眠れる方法を工夫することは適切です。

5 ．これまで長期にわたり虐待を受けてきた子どもは、虐待が起こらないような状況においても、過剰に警戒的となり、周囲の人の些細な仕草や行為に敏感に反応するようになります。

Aも「Dが僕の手首を急に掴んだから」と暴力の理由を語ったように、実父からの暴力の記憶と重なり、衝動的に他児Dに暴力的になってしまった可能性があります。Aのトラウマ記憶が想起されるような刺激はできるだけ生じないように配慮し、安心できる生活環境を調整するのが初期の支援としては適切です。

よって、選択肢5は適切な支援です。

正答は４と５です。

児童養護施設とは、なんらかの理由で家庭で育つことのできない18歳以下の児童を、家庭に代わって育てるところです。

児童養護施設は、児童福祉法に規定された、社会的養護の施設です。

1か月前に児童養護施設に入所した5歳児Aは、担当スタッフの勧めで同施設内に勤務する公認心理師Bの面談に訪れました。

公認心理師Bには、

〇Aと面談すること

〇担当スタッフからAの日常生活の様子を聞くこと

〇Aのアセスメントを行うこと

〇担当スタッフへの助言を行うこと

などが求められます。

１．Aは実父からの身体的虐待を受け、心的外傷体験をしていると推察されます。

また、施設に来たばかりで、生活の変化にまだなじめていないことが推察されます。

公認心理師Bの初期の対応としては、すぐに遊戯療法を導入するのではなく、まずはAの生活環境を整えることが必要と考えられます。

そのうえで、遊戯療法を導入し、Aのケアを行うことが必要と考えられます。

２．Aの暴力をそのまま受け入れることは、適切な対応ではありません。

３．食器は共用であるというルールをAに指導することは、必要なことです。

しかしながら、Aは虐待を受け、施設に来たばかりで、不安定な状態にあると推察されます。

施設のスタッフがAと信頼関係を築いていくような関わり方が大事ですので、初期の対応としては、Aに安心して施設で生活をしてもらうために、環境のほうを整えていくことが必要と考えられます。

４．「Aの様子を観察し、Aが安心して眠れる方法を工夫するよう、担当スタッフに助言する」という対応は、適切です。

５．Aが衝動的になり、攻撃性が高まる契機があるはずですので、まずはAの様子を観察し、どのようなときにAの暴力があるかを把握することが必要です。

そのうえで、担当スタッフと生活環境の調整を検討することが必要と考えられます。