看護師の過去問
第105回
午後 問213
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問題
看護師国家試験 第105回 午後 問213 （訂正依頼・報告はこちら）
Aさん（48歳、男性）は、横断歩道を歩行中に乗用車に衝突され、救命救急センターに搬送された。搬送時、呼びかけに開眼せず、四肢の筋緊張が亢進していた。呼吸数30/分、脈拍60/分、血圧142/98mmHgであった。右側頭部と右肩甲骨部の擦過傷以外に目立った外傷はなかった。Aさんは、硬膜下血腫（subdural hematoma）および脳挫傷（cerebral contusion）と診断され、硬膜下血腫（subdural hematoma）に対して開頭血腫除去術が行われた。ICUに入室後、マンニトールの投与が開始された。
術後14日。Aさんの意識レベルはジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-2で、左上下肢に軽度の麻痺と左の視空間失認とがある。Aさんは座位を保持し、自力で食事を摂ることが可能となったが、左側の食べ物を残す様子がみられる。車椅子への移乗は看護師の介助が必要であるが、1人でベッドから降りようとする。Aさんは右利きである。
このときの適切な看護はどれか。
術後14日。Aさんの意識レベルはジャパン・コーマ・スケール〈JCS〉Ⅰ-2で、左上下肢に軽度の麻痺と左の視空間失認とがある。Aさんは座位を保持し、自力で食事を摂ることが可能となったが、左側の食べ物を残す様子がみられる。車椅子への移乗は看護師の介助が必要であるが、1人でベッドから降りようとする。Aさんは右利きである。
このときの適切な看護はどれか。
- 離床センサーを設置する。
- 右側を意識するように促す。
- 食器をAさんの左側に配置する。
- 残した食事は看護師が介助して口に運ぶ。
- 視空間失認が改善してから歩行訓練を開始する。
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この過去問の解説 （3件）
01
→左上下肢の軽度の麻痺や車いすへの移乗に介助が必要な状況の中、ベッドから降りようとする様子から転倒・転落のリスクがある為、センサーマットの設置は有効です。
2 . ×右側を意識するように促す。
→ 左側の麻痺や視空間失認がある為、左側に意識を促す必要がある為、適切ではありません。
3 . ×食器をAさんの左側に配置する。
→ Aさんは左側に視空間失認がある為、右側に配置をするようにします。
4 . ×残した食事は看護師が介助して口に運ぶ。
→Aさんは自力にて食事摂取が可能なので、ADLを低下させないように、Aさんが自力で摂食出来るような支援が必要であり、介助は不要なので適切ではありません。
5 . ×視空間失認が改善してから歩行訓練を開始する。
→長期臥床による筋力の低下やADLの低下を防止する為に早期離床を行います。
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02
１、車椅子への移乗は看護師の介助が必要でありますが、1人でベッドから降りようとするという問題文から、ベッドからの転落の危険性が考えられます。転落を防ぐためにも、離床センサーの設置は必要だと考えます。
２、左上下肢に軽度の麻痺と左の視空間失認があるので、左側を意識するように促す必要があります。そのため、２は不適切です。
３、左の視空間失認があるので、食器はAさんの右側に設置するのが正しいので、３は不適切です。
４、Aさんは右利きで、右上下肢に麻痺はないので自力で食事をとることは可能です。しかし、左の視空間失認があり、食べ残す可能性があるので、食器の位置をずらしたりなどの介助は必要です。このことから、４は不適切です。
５、筋力低下、ADL低下を防ぐために歩行訓練は早期から開始する必要があるため、５は不適切です。
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03
車椅子への移乗は看護師の介助が必要ですが、1人でベッドから降りようとするという情報から、ベッドから転落するリスクがあります。
離床センサーで行動を把握し、転落しないよう予防することが必要です。
2 . ×右側を意識するように促す。
左の視空間失認ですので、右側は認識しています。左側を意識するように促す必要があります。
3 .× 食器をAさんの左側に配置する。
左の視空間失認ですので、左側に食器を配置すると認識できないため、右側に配置します。
4 .× 残した食事は看護師が介助して口に運ぶ。
Aさんは自力で食事を摂ることができます。残した食事の場所を観察し、認識できていない可能性があるため、食器の位置を変更します。
5 . ×視空間失認が改善してから歩行訓練を開始する。
歩行練習はなるべく早期に開始し、筋力低下の予防やADL向上のため必要です。歩く際は左側の障害物や壁が認識できないため、訓練時は付き添うなど注意が必要です。
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