看護師の過去問
第106回
午前 問94

1 . 膝窩動脈を触知する。
×不正解
長下肢ギプス固定されているため、膝はギプス内にあるので、膝窩動脈には触れることができません。よって、不正解です。

2 . 足背の皮膚色を観察する。
〇正解
循環障害が起きていないかを確認するため、皮膚色を確認します。よって、正解です。

3 . 足趾の屈伸運動が可能か確認する。
〇正解
循環障害が起こっていないかを確認するために、足趾の屈伸運動を確認します。よって、正解です。

他にも循環障害の有無を確認するには、Capillary refill time (CRT)という皮膚を押して、白くなった部分が2秒以内で元の色に戻るかどうか、という方法があります。
また、出血や血腫・浮腫の有無も確認します。

4 . Volkmann〈フォルクマン〉拘縮の有無を確認する。
×不正解
腕の骨折など外傷によって生じる合併症のことです。Aさんは左足趾のしびれと足背の疼痛を訴えているため、足の確認が必要です。よって、不正解です。

5 . ギプスを数cmカットして浮腫の有無を確認する。
×不正解
浮腫があれば、足背や太腿で確認ができます。よって、不正解です。

正解は 2 , 3です
1 . 長下肢にギプスを固定しているので、膝窩動脈は触知できません。
2 . 〇循環障害が起きていないか、皮膚の色を観察する必要があります。
3 . 〇神経障害が起きていないか確認するため、足趾の屈伸運動ができるか確認します。
4 . フォルクマン拘縮とは、前腕やひじ関節の骨折などで多くみられるもので、筋肉の腫脹で血流が阻害され、麻痺や可動制限がおこるものです。
5 . 浮腫は足背で確認できるので、ギプスをカットする必要はありません。

左足趾の痺れと足背の痛みを自覚しているので、血流障害が起きていないか観察する必要があります。
よって、２の色調を観察するは〇です。血流が低下すると、色調も変化します。

足趾の屈伸運動も神経障害を評価するために、大切ですので３も〇です。

１の膝窩動脈の触知は長下肢ギブス固定がなされているため、触知自体ができないため×です。

４のフォルクマン拘縮は上肢の骨折で認めるため×です。

５のギブスカットをして浮腫の有無を評価ですが、足背で浮腫の有無を評価できるので×です。