看護師の過去問
第106回
午前 問103

1 . 感染予防
×不正解
A君に感染兆候（熱発など）があるわけではないので、優先順位は高くありません。

2 . 筋緊張の緩和
〇正解
「両上肢と手関節は屈曲、両下肢は交差伸展し、背を反らしており、全身が緊張している」という情報から、A君の筋緊張の緩和方法の指導が優先順位としては高くなります。よって、正解です。

3 . 排便コントロール
×不正解
A君のお母さんは「便は出ない日がありますが大体毎日出ています」と言っているので、排便については現段階では問題ないと考えられます。よって、不正解です。

4 . 呼吸機能の悪化予防
×不正解
2歳児の呼吸回数の正常は30回/分程度です。A君の場合は呼吸数32/分なので、特に異常はないと思われます。
呼吸に関する情報は限られているので、呼吸回数だけで判断しても現段階では優先順位は低いと考えられます。よって、不正解です。

5 . 睡眠パターンのコントロール
×不正解
A君のお母さんからの情報では「時々夜遅くまで眠らない日がありますが日中は機嫌良くしています｣とあるので、睡眠パターンは現段階で問題にはなっていないので不正解です。

感染を積極的に疑うこともないですし、抵抗力が低い状態でもないため１は×です。

設問からは筋緊張を起こしている情報があるため、緊張緩和をはかる必要があるため２は〇です。

排便コントロールはほぼ毎日でていることから、積極的な介入は不要のため３は×。

４の呼吸機能の悪化予防は情報からは低下している様子もないため×です。

５の睡眠パターンもコントロールが必要なほどではないため×です。

正解は 2です
1 . 現在、感染兆候もないため、優先度は高くはありません。
2 . 〇筋緊張がみられているため、筋緊張の緩和の指導を行っていきます。
3 . 大体毎日排便があるので、排便コントロールはできていると考えられます。
4 . 呼吸数に現在異常はないので、優先度は高くありません。
5 . たまに遅くまでおきていますが、日中は機嫌よく起きているので、睡眠パターンのコントロールの優先度は高くありません。