看護師の過去問
第107回
午後 問213
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問題
看護師国家試験 第107回 午後 問213 （訂正依頼・報告はこちら）
Aさん（ 52歳、女性 ）。自宅で突然激しい頭痛と悪心が出現し、自力で救急車を要請し、搬送された。ジャパン・コーマ・スケール＜ JCS ＞Ⅰ-2で頭痛を訴えており、発汗著明であった。瞳孔径は両側3.0mm。上下肢の麻痺はない。Aさんは頭部CTでくも膜下出血（ subarachnoid hemorrhage ）と診断され、ICUに入室した。入室時のバイタルサインは、体温36.8℃、呼吸数24/分、脈拍92/分、血圧156/98mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度＜ SpO2 ＞95%であった。
手術後14日、頭部CTで右大脳半球に小範囲の脳梗塞（ cerebral infarction ）が認められた。Aさんは、左上肢の挙上はできるが維持が困難であり、左膝の屈曲はできるが左下肢の挙上は困難である。意識は清明であるが、Aさんは左片麻痺があるため動こうとしない。
Aさんへの看護で最も適切なのはどれか。
手術後14日、頭部CTで右大脳半球に小範囲の脳梗塞（ cerebral infarction ）が認められた。Aさんは、左上肢の挙上はできるが維持が困難であり、左膝の屈曲はできるが左下肢の挙上は困難である。意識は清明であるが、Aさんは左片麻痺があるため動こうとしない。
Aさんへの看護で最も適切なのはどれか。
- 日常生活動作＜ ADL ＞の自立度をアセスメントする。
- 歩行訓練のときは杖の使用を勧める。
- 左上肢の筋力増強運動を指導する。
- 車椅子への移乗は全介助で行う。
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この過去問の解説 （3件）
01
1 Aさんは、問題文より左片麻痺についての状況は把握できるが、健側の状況が不明である。まずは、ADLの状況をアセスメントする必要があります。
2 歩行状況が確認できていないので、杖の使用は勧められません。
3 左上肢の筋力増強運動も必要ですが、まずは選択肢1のほうが優先度が高いです。
4 健側の状況が不明なため、車椅子への移乗方法も明確ではありません。
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02
１．片麻痺があると、ADLが大きく低下してしまうため、看護師はADLを拡大させるような看護を行う必要があります。そのために、まずはＡＤＬの状況をアセスメントし、把握します。
２．「左膝の屈曲はできるが左下肢の挙上は困難である。」ということから、まだ歩行訓練の段階ではないとわかります。
３．麻痺側では、関節拘縮が起こりやすいという問題があります。関節拘縮が起こることでさらにADLが低下したり、怪我などのリスクも高まるため、拘縮が起こらないように、看護介入をしていく必要があります。筋力増強ではなく、拘縮予防という観点でリハビリを行っていく必要があります。
４．健側の可動域、筋力などを把握してから、自己の最大限の力を利用しながら、移乗介助を進めます。全介助をしてしまってはリハビリになりません。
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03
Aさんの気持ちを考えてみましょう。意識が清明になったことはうれしいですが、急に手が動かないということに気持ちがついていかない様子ですね。
１、 正解です。
２、 歩行訓練には早いでしょう。
３、 リハビリテーションの介入を促していきましょう。
４、 自分でできることろをアセスメントして、介入を進めていきましょう。
どんな状態にある患者様でも、ADLが低下しない介入が必要です。正確なアセスメントをすることによって、介入方法はみな変わってくることを覚えておきましょう。
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