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看護師の過去問 第107回 午後 問233

問題

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Aさん（ 72歳、男性 ）。妻と2人暮らし。朝6時に、妻が一緒に寝ていたAさんの様子がおかしいことに気付き、救急車を呼んだ。Aさんは病院に搬送された。病院到着時、ジャパン・コーマ・スケール＜ JCS ＞Ⅱ-10。右片麻痺および失語がみられる。
Aさんのバイタルサインは、体温37.0℃、呼吸数20/分、心拍数110/分、血圧150/90mmHg。身長160cm、体重60kg。頭部CTで明らかな異常所見はなく、頭部MRIを行う予定である。

入院3日の20時、Aさんは覚醒し、点滴を触ったり、経鼻胃管を抜こうとしたりしており、落ち着かない様子である。
担当看護師が最初に行う対応で適切なのはどれか。
   1 .
身体拘束を行う。
   2 .
早めに消灯をする。
   3 .
バイタルサインを測定する。
   4 .
向精神薬の使用を検討する。
（ 看護師国家試験 第107回 午後　問233 ）
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この過去問の解説 （3件）

1
正解は、3です。

1と2　身体拘束や早めの消灯は、Ａさんの落ち着かない行動を助長させる恐れがあります。

3　落ち着かない行動が見られているので、バイタルサインを測定し、状態の把握をすることが必要です。

4　状態の把握をしてから、医師と相談し、向精神薬の使用したほうが良いです。

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0
正解は３です。
状況から、せん妄が疑われるかもしれません。患者様の状態把握をするのが、看護師の第一の役目であることを忘れないでください。
１、 同意書が必要なことも含め、すぐに行うべきではありません。
２、 夜間のせん妄が多いため、不安にさせないためにも時間通りでよいと思われます。
３、 まずは状態把握ですね。
４、 状態把握をし、医師に報告をしたうえでの使用となります。

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0
正解は3です。

1.身体拘束は、倫理的な面から考えて尊厳を損ねてしまうため、原則するべき行為ではありません。

2.早めに消灯しても、Aさんの行動が落ち着くとは考えられません。

3.向精神薬を検討することは、医師が行う事です。
また、すぐに向精神薬を使用することは、Aさんの意識レベルなど確認することが難しくなるので、すぐに使用するべきではありません。

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