看護師の過去問
第109回
午後 問216

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問題

看護師国家試験 第109回 午後 問216 (訂正依頼・報告はこちら)

次の文を読み以下の問いに答えよ。
Aさん( 56 歳、女性、会社員)は、夕食の 1 時間後から腹痛・嘔吐が出現し救急外来を受診した。2 か月前から自然に消失する右季肋部痛を繰り返していた。
身体所見:身長 155 cm、体重 82 kg。体温 38.2 ℃、呼吸数 16 /分、脈拍 110 /分、血圧 126 / 70 mmHg。眼球結膜に黄染あり。右季肋部に圧痛あり。意識清明。
検査所見:白血球 14,960 /μL、Hb 12.8 g /dL。総ビリルビン 8.7 mg /dL、直接ビリルビン 7.2 mg /dL、アミラーゼ 121 IU/L、リパーゼ 45 IU/L、尿素窒素 18.9 mg /dL、血清クレアチニン 0.98 mg /dL。CRP 9.2 mg /dL。
腹部超音波検査所見:胆囊壁の肥厚、胆囊の腫大、総胆管の拡張、総胆管結石を認めた。
Aさんには、緊急内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈 ERCP 〉に続いて内視鏡的経鼻胆管ドレナージ〈 ENBD 〉が留置された。入院時に採取した血液培養からは大腸菌〈 E.coli 〉が検出されたが、抗菌薬治療とENBDにより解熱している。
入院後 2 日、Aさんは右季肋部の違和感を訴えた。バイタルサインは正常である。
この時の看護師の対応で正しいのはどれか。2 つ選べ。
  • ドレナージチューブをクランプする。
  • ドレナージチューブから空気を注入する。
  • ドレナージチューブの固定位置を確認する。
  • ドレナージチューブからの排液量を確認する。
  • ドレナージチューブをアルコール綿で消毒する。

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この過去問の解説 (3件)

01

正解
3.ドレナージチューブの固定位置を確認する。
4.ドレナージチューブからの排液量を確認する。



内視鏡的経鼻胆管ドレナージ<ENBD>

腫瘍や結石などで起こる、胆道狭窄や閉塞による胆汁うっ滞・閉塞性黄疸に対して行う内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)関連の処置になります。
胆道内に挿入したドレーンを、鼻腔から体外に出して胆汁の排泄を図ります。


注意する点

①排液の観察
ドレーンから排泄される胆汁の性状(色・混濁・混入物など)や量を確認します。

②ドレナージ固定の確認
鼻から体外に出しているため、鼻や喉の違和感があります。自己抜去を防ぐように必要性を説明します。ドレーンが引っ張られて抜けないように固定をします。排液バックの位置も注意します。
ドレナージチューブを鼻に固定するので、皮膚の状態も観察します。

③ドレナージ管理
ドレナージチューブがねじれたり折れ曲がったりして、閉塞しないように気を付けます。
胆汁排液量が減少もしくは出なくなった場合は、すぐ医師に報告します。

④腹部症状に注意し、痛みや腹部の緊満が起こってないか観察します。


1.ドレナージを行い胆汁の排泄を行っているので、クランプは行いません。


2.ドレナージ排液を逆流させることになるので、適切ではありません。逆行性の感染を起こす可能性があります。


5.右季肋部の違和感を訴えているAさんに対して、行うことではありません。
排液バックの交換を行う時に消毒を行います。

参考になった数1

02

正解:3. ドレナージチューブの固定位置を確認する。
   4. ドレナージチューブからの排液量を確認する。

経鼻胆管ドレナージ〈 ENBD 〉は、胆管閉塞や胆嚢炎などに対して、ドレーンを通して体外に胆汁を排出させる目的で行われます。

Aさんが右季助部の違和感を訴えたことから、ドレナージ不良による胆管炎などを起こしている可能性があります。
まずは、ドレナージが適切に行われているか、①排液の量や性状の確認、②チューブ固定部の確認、③チューブのねじれや折れ曲がっていないかの確認が重要です。

1. →ドレナージによって胆汁を体外に排出する事が大切ですので、クランプすることは逆効果です。

2. →排出している胆汁を逆流させ、感染を起こす可能性があるため不適切です。

5. →鼻を通して胆管まで繋がっているチューブですので、体外に出ている部分を消毒してもあまり効果はありません。

参考になった数0

03

1.鬱滞した胆汁の排液を促すため、クランプは行い
 ません。

2.逆流を起こしてしまうので、不適切です。

3.正解です。チューブによる刺激を疑い、固定や
 挿入長の確認を行います。

4.正解です。ドレナージ不良がないか確認します。

5.右季助部痛への対応として不適切です。

参考になった数0