看護師の過去問 第109回 午後 問216

正解
３．ドレナージチューブの固定位置を確認する。
４．ドレナージチューブからの排液量を確認する。



内視鏡的経鼻胆管ドレナージ＜ENBD＞

腫瘍や結石などで起こる、胆道狭窄や閉塞による胆汁うっ滞・閉塞性黄疸に対して行う内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）関連の処置になります。
胆道内に挿入したドレーンを、鼻腔から体外に出して胆汁の排泄を図ります。


注意する点

①排液の観察
ドレーンから排泄される胆汁の性状（色・混濁・混入物など）や量を確認します。

②ドレナージ固定の確認
鼻から体外に出しているため、鼻や喉の違和感があります。自己抜去を防ぐように必要性を説明します。ドレーンが引っ張られて抜けないように固定をします。排液バックの位置も注意します。
ドレナージチューブを鼻に固定するので、皮膚の状態も観察します。

③ドレナージ管理
ドレナージチューブがねじれたり折れ曲がったりして、閉塞しないように気を付けます。
胆汁排液量が減少もしくは出なくなった場合は、すぐ医師に報告します。

④腹部症状に注意し、痛みや腹部の緊満が起こってないか観察します。


１．ドレナージを行い胆汁の排泄を行っているので、クランプは行いません。


２．ドレナージ排液を逆流させることになるので、適切ではありません。逆行性の感染を起こす可能性があります。


５．右季肋部の違和感を訴えているAさんに対して、行うことではありません。
排液バックの交換を行う時に消毒を行います。

正解：3. ドレナージチューブの固定位置を確認する。
　　　4. ドレナージチューブからの排液量を確認する。

経鼻胆管ドレナージ〈 ENBD 〉は、胆管閉塞や胆嚢炎などに対して、ドレーンを通して体外に胆汁を排出させる目的で行われます。

Aさんが右季助部の違和感を訴えたことから、ドレナージ不良による胆管炎などを起こしている可能性があります。
まずは、ドレナージが適切に行われているか、①排液の量や性状の確認、②チューブ固定部の確認、③チューブのねじれや折れ曲がっていないかの確認が重要です。

1. →ドレナージによって胆汁を体外に排出する事が大切ですので、クランプすることは逆効果です。

2. →排出している胆汁を逆流させ、感染を起こす可能性があるため不適切です。

5. →鼻を通して胆管まで繋がっているチューブですので、体外に出ている部分を消毒してもあまり効果はありません。

１．鬱滞した胆汁の排液を促すため、クランプは行い
　ません。

２．逆流を起こしてしまうので、不適切です。

３．正解です。チューブによる刺激を疑い、固定や
　挿入長の確認を行います。

４．正解です。ドレナージ不良がないか確認します。

５．右季助部痛への対応として不適切です。