正解は３です。
この問題の所見を整理します。
①２４歳、男性
②突如出現した胸痛と呼吸困難
③身長：１８０センチ 体重：５１キロ
④喫煙歴
⑤バイタルサイン
⑥レントゲン写真
若い男性で、やせ型です。胸痛と呼吸困難が出現しています。
発熱はなく、その他のバイタルサインも正常値です。
レントゲンの見方ですが、レントゲンはX線の吸収度の違いによりそれぞれ黒く現れたり、白く現れたりします。
骨はX線をより吸収するため、人体の中で最も白く映ります。肺には空気が多く含まれているため比較的に黒く映ります。
肺に炎症があり、滲出物が多くなると白い影として映ります。
今回のレントゲン画像をみると、右肺が黒くなっています。
肺が虚脱すると一様に黒く映る特徴があります。
すべての所見を統合すると、この男性が「気胸」であると判断できます。
気胸とは：肺に穴があり、肺から空気が漏れ出ることにより肺がしぼみます。そのため、胸痛や咳、呼吸困難感が出現します。
若くて背の高い、やせ型の男性に好発する特徴があります。
１．気胸では抗菌薬は使用しません。
２．気胸では胸腔ドレナージを行い胸腔内に溜まった空気や体液を外へ排出します。
３．右の肺は虚脱しているため、呼吸音も減弱しています。
４．腫瘍はレントゲンでは白っぽく映ることがあります。画像のレントゲンではそのような所見は見られません。
✕ １．抗菌薬の投与が必要である。
呼吸回数は多いですが、発熱や心拍数の上昇がなく、与えられた情報では感染兆候がないようです。気胸治療としての抗菌薬投与は不適切です。
✕ ２．胸腔ドレナージは禁忌である。
気胸の場合、胸腔内に漏れ出た空気や浸出液を体外へ排泄するため、胸腔ドレナージを行う必要があります。
◯ ３．右肺野の呼吸音は減弱している。
レントゲン写真を見ると右肺野が虚脱しており、「気胸」の状態です。
気胸とは、肺に穴が空き、そこから空気が漏れ（虚脱）、穴の空いた風船のように肺がしぼんでいる状態をいいます。通常のガス交換は行えないため、呼吸音は減弱しています。痩せ型の若い男性に多い疾患で、胸腔ドレナージを行いながら投薬治療を行います。
レントゲン写真では、肺に炎症があって浸出液が多くなると白い影として捉えることができ、気胸のように肺が虚脱していると通常の肺野より黒く写ります。左肺野と比べて、右上葉付近が黒くなっているのがわかると思います。
また、レントゲン写真は、患者が正面を向いた状態で撮影しているため、鑑別者から見て左右が反対になることも注意しましょう。
✕ ４．胸腔内は腫瘍で占められている。
腫瘍の所見はありません。
正解は3です。
右の肺野が虚脱しており、呼吸が浅くなっていることや胸痛が生じていることから、気胸の状態にあります。
1 .抗菌薬は、体温36.2度と平熱であり、感染・炎症兆候はないことから、不適切です。
2 .胸腔ドレナージは、禁忌ではなく必要な治療です。その根拠は、胸部エックス線画像から右肺野が縮小しており、胸腔内に貯留した浸出液や血液、空気を体外へ誘導する処置が必要だからです。
3 .右肺野は縮小しており、虚脱しています。呼吸音や呼吸領域も縮小しています。よって呼吸音は減弱しています。
4 .画像や説明文のみでは、胸腔内の腫瘍を診断するには情報が足りません。採血で癌マーカーの確認や組織の生理検査を行う必要があります。
