看護師の過去問
第110回
午前 問86

正解は１「黄疸が生じる」４「胃癌の発症率が高い」５「自己免疫機序で発症する」です。

＜貧血の分類＞

小球性低色素性貧血・・・鉄欠乏性貧血

正球性正色素性貧血・・・再生不良性貧血・溶血性貧血

大球性正色素性貧血・・・巨赤芽球貧血（悪性貧血）

＜悪性貧血＞

胃壁細胞抗体による自己免疫疾患で、胃壁の障害によるビタミンB１２吸収障害が原因で起こる疾患です。DNAの合成が障害されると、核の成熟障害を来し、細胞質は成熟し核は未熟な形態の巨赤芽球が出現します。また巨赤芽球は骨髄内で崩壊し、末梢血への出現頻度は低いため、無効造血になります。胃癌、甲状腺機能異常症などを合併します。

１．この選択肢を正解と選ぶのは少し難しいでしょう。悪性貧血の代表的な症状として「黄疸」と説明してある書籍は少ないです。なぜなら黄疸のみられる代表的な貧血は溶血性貧血だからです。ですが、臨床現場では悪性貧血の患者に黄疸の症状がみられることはよくあります。なぜなら上記に解説した通り、巨赤芽球は骨髄内で崩壊する、つまり壊れた血球が血液中に流れ出し、ビリルビンが上昇することで黄疸の症状が出るからです。

２．異食症とは味覚異常症により壁土や粘土を好んで食べたりする状態のことです。鉄欠乏性貧血や精神障害者、寄生虫感染者にときにみられる状態です。

３．悪性貧血は大球性正色素性貧血に分類されます。

４．悪性貧血は胃癌や甲状腺機能異常症などを合併します。

５．悪性貧血は胃壁細胞抗体による自己免疫疾患です。

正解は１．４．５です。

悪性貧血とはビタミンＢ１２の欠乏によって起こる大球性貧血の事です。

ビタミンＢ１２は内因子と結合して小腸より吸収されます。そのため、胃粘膜の萎縮によって胃粘膜からの内因子の分泌が減少することビタミンＢ１２の吸収が不良になります。

１．悪性貧血では造血細胞の合成障害が起こることにより造血細胞が崩れやすくなるため、間接ビリルビンが上昇し黄疸が生じます。

黄疸の症状が出やすい代表的な貧血は「溶血性貧血」ですが、悪性貧血でも黄疸の症状は出現します。

２．悪性貧血ではまれに意識障害や精神障害が起こる場合がありますが、異食症はおこりません。鉄欠乏性貧血では氷食症が起こる場合があります。

３．悪性貧血は小球性の貧血ではなく、ビタミンＢ１２や葉酸の欠乏によって起こる巨赤芽球性（大球性）貧血です。

小球性の貧血は「鉄欠乏性貧血」です。

４．悪性貧血は自己免疫性萎縮性胃炎や抗内因性抗体の生産による内因子の減少の結果ビタミンＢ１２の吸収が減少することによって起こります。そのため、胃がんの発症率は高くなります。

５．悪性貧血は自己免疫反応による慢性萎縮胃炎が原因となり、ビタミンＢ１２が減少することがあります。

正解: 1. 4. 5.

＜悪性貧血＞

ビタミンB12の不足を原因とする貧血で、自己免疫が関与する胃粘膜萎縮や胃液の分泌不良が原因のものを悪性貧血といいます。

また、胃摘出術後や菜食主義者なども同様の症状を起こしやすいです。

症状：動悸、息切れ、疲労感、舌炎、ビタミン欠乏による末梢神経障害（四肢の痺れや疼痛、知覚障害）など。

治療：ビタミンB12の補充療法

1. →黄疸を生じることでよく知られているのは、溶血性貧血です。

しかし、悪性貧血の場合、DNA合成がうまくいかず、血液細胞をうまく作れない無効造血をきたすため、間接ビリルビンやLDHは稀に上昇します。黄疸がみられる場合もあります。

2. →異食症とは関連はありません。

異食症とは、食べ物ではないもの（髪の毛、爪など）を1ヶ月以上にわたって食べてしまう状態で、摂食障害の一つです。

3. →悪性貧血は、巨赤芽球性貧血の一つです。

ビタミンB12が欠乏することでDNA合成が阻害され、未熟な赤血球（巨赤芽球）が出来て、貧血を起こします。

4. →悪性貧血は、胃粘膜が萎縮することが多いため、胃がんの発症率が高くみられます。

5. →悪性貧血は、自己免疫機序で起こることが主です。

ビタミンB12は胃液中の内因子と結合し、その後に腸で吸収されます。

しかし、悪性貧血の場合は、この内因子に対する抗体が認められるため、ビタミンB12吸収不良が生じます。