公認心理師の過去問 第3回（2020年） 午前 問64

正答は5です。

１　医療ネグレクトとは、保護者が子どもに必要な医療を受けさせる義務を怠ったり、治療を受けないと生命・身体・精神に重大な影響が及ぶ可能性があるにもかかわらず、治療に同意しなかったりすることを指します。

問題文には、「複数の病院に通院し、治療にも協力的であった」旨の記載があり、医療ネグレクトに該当するとは言い難いため、誤りとなります。

２　乳幼児突然死症候群とは、1歳未満の、健康に見えていた乳幼児が、予兆もなく突然死亡する疾患を指します。

問題文にはこうした記述はなく、Aの状態は回復したとのことであるため、誤りとなります。

３　乳幼児揺さぶられ症候群とは、乳幼児を激しく揺さぶることが原因で頭部に損傷が生じることを指します。乳幼児は首の筋肉が未発達であるため、激しく揺さぶられると脳に衝撃が加わり、重大な障害を負ったり、場合によっては命を落としたりすることもあります。

問題文には「Aを揺さぶった」旨の記述は見当たらず、「大腸菌など複数の病原菌が発見された」など、乳幼児揺さぶられ症候群では見られないような症状であることも踏まえると、誤りとなります。

４　反応性アタッチメント障害とは、通常見られない不安定で複雑な言動を示す愛着障害のひとつであり、警戒心や恐怖心が強く人に近づかない、周囲からの働きかけに反応しない、自分を制御できずに攻撃的になる、など言動が挙げられます。

問題文には、Aに上記のような言動が窺える記述は見当たりません。また、これらは不安定で不適切な養育によって生じるとされていますが、Bは治療に協力的で、片時も離れないなど、献身的に付き添っていた様子であることも踏まえると、適切とは言えません。

５　ミュンヒハウゼン症候群とは、周囲の同情や関心を引こうとして、病気を装ったり、自分の身体を傷つけたりすることなどを指します。代理によるミュンヒハウゼン症候群は、自分ではなく他者（自分の子など）を病気や怪我に仕立てることに当たります。

問題文には、「点滴管が外れたり汚染されたりといった不測の事態も生じた」「Bの付き添いを一時的に制限すると、Aの状態は速やかに回復した」との状況、複数の病院に通院したが原因不明であったことなどを踏まえると、BがAに何らかの問題を生じさせていると考えられます。したがって、正答となります。

正答は5 です。

1 ．「医療ネグレクト」とは、保護者が子どもに必要としている医療を受けさせる義務を怠るネグレクトの一形態です。治療拒否の理由が、保護者の宗教的信念などに基づく場合も多いようです。子どもに医学的治療が必要な疾患があり、治療を行わなければ生命に危険が及ぶことを保護者に説明しても、保護者が合理的な理由なく子どもの治療を拒否している場合は、親権の濫用に相当するので、児童相談所長が親権喪失の請求や親権者の職務執行停止・職務代行者選任の申請を行い、親に代わって治療の承諾をすることができます。

出典：厚生労働省　子ども虐待対応の手引き 第13章 特別な視点が必要な事例への対応

https://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/dv36/dl/15.pdf

問題文では「これまで複数の病院に通院したが」「Bは治療に協力的で」との記述があり、母親BがAの治療を拒否している様子はありません。

よって、選択肢1「医療ネグレクト」は該当しません。

2 ．「乳児突然死症候群（SIDS：Sudden　Infant　Death　Syndrome）」とは、何の予兆や既往歴もないまま乳幼児が死に至る、原因のわからない病気で、窒息などの事故とは異なります。令和元年には78名の乳幼児がSIDSで亡くなっています。

詳しくは、下記を参照してください。

乳幼児突然死症候群（SIDS）について　厚生労働省

https://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/sids.html

Aは原因がわからないまま死に至った訳ではない為、選択肢2「乳児突然死症候群」には該当しません。

3 ．「乳幼児揺さぶられ症候群」とは、危険なほど激しく乳幼児が揺さぶられた時に起こる重度の頭部損傷です。乳幼児は頭が重たく、頸の筋肉が弱い為、揺さぶられた時に頭を自分の力で支えることができません。その結果、速く強く揺さぶられると頭蓋骨の内側に脳が何度も打ち付けられて、乳幼児の脳は損傷を受けます。こうして命を落とす乳幼児も少なくありません。

また乳幼児揺さぶられ症候群の結果、次のような症状や後遺症を起こすこともあります。

　脳の周りの出血や脳の中の出血 ／ 失明、視力障害 ／ 言葉の遅れ、学習の障害 ／ 後遺症としてのけいれん発作 ／ 脳損傷、知的障害 ／ 脳性麻痺

乳幼児揺さぶられ症候群を起こした子どもは、脳細胞が破壊され、脳が低酸素状態となります。結果として、嘔吐、けいれん、意識障害、呼吸困難などの症状を示します。

出典：揺さぶらないで　日本小児科学会

https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/070815_shaken.pdf

問題文には、Aが揺さぶられたという記述もなく、症状には「高熱とけいれん発作を訴えて」「重症感染症」「血液検査の結果、大腸菌など複数の病原菌が発見された」とあり、揺さぶられ症候群で出現するような上記の症状は見られない為、選択肢3 は誤りとなります。

4 ．「反応性アタッチメント障害」は、DSM-5で「心的外傷およびストレス因関連障害群」に分類されました。「心的外傷およびストレス因関連障害群」には他に、「脱抑制型対人交流障害」「心的外傷後ストレス障害」「急性ストレス障害」「適応障害」が含まれます。

「反応性アタッチメント障害」と「脱抑制型対人交流障害」はどちらも、著しく不十分な養育を経験し、特定のアタッチメント対象すら持たず、対人交流や情動面に著しい障害を示す病態です。

「反応性アタッチメント障害」は、うれしさや楽しさの表現が少なく、苦痛な時でも養育者に対してほとんどアタッチメントを示さないといった情動的にひきこもった行動が特徴です。

一方、「脱抑制型対人交流障害」は、見慣れない大人に対して、過度に馴れ馴れしく近づき交流するといった行動が特徴です。

DSM-5における「反応性アタッチメント障害」の診断基準には「社会的ネグレクト」が含まれています。

しかし、問題文の「（母親）Bは治療に協力的で献身的に付き添っていた」「Bは片時もAから離れずに付き添っていた」の記述から、母親BがAに対し献身的に養育する様子が窺える為、社会的ネグレクトの状態には該当しないと考えられます。

よって、選択肢4 は誤りです。

5 ．「代理によるミュンヒハウゼン症候群（MSBP：Munchausen Syndrome by Proxy）」とは、両親または養育者によって、子どもに病的な状態が持続的に作られ、医師がその子どもに様々な検査や治療が必要であると誤診するような、巧妙な虚偽や症状の捏造によって作られる子ども虐待の特異な形です。子どもに薬を飲ませて病気を捏造したり、痙攣が起きていないにもかかわらず虚偽の報告をしたり、子どもの尿に血液などを混入させて血尿として受診するなどの模倣をしたりすることがあります。捏造の場合はそれ自体が子どもにとって危険であることは明らかですが、模倣の形でも、不必要な診察・検査・治療を受けることによる苦痛を与えることになります。MSBPの保護者は98％が実母です。

心理的なメカニズムとしては、子どもや医療システムを支配する満足を得ると同時に、大変な子どもを献身的に育てている保護者像を作り上げながら、医療的なケアを受けることが目的であると考えられています。

MSBPは不自然な検査所見や不自然な保護者の態度から疑われることが多いですが、確定するのが困難です。多くは一時保護などによる親子分離をすることによって症状が消失することを確かめ、それが証拠となることが多いようです。

出典：厚生労働省　子ども虐待対応の手引き 第13章 特別な視点が必要な事例への対応

https://www.mhlw.go.jp/bunya/kodomo/dv36/dl/15.pdf

問題文では「これまで複数の病院に通院したが、原因不明とのことであった」「（母親）Bは片時もAから離れずに付き添っていたが、点滴管が外れたり汚染されたりといった不測の事態も生じた」「血液検査の結果、大腸菌など複数の病原菌が発見された」「Bの付き添いを一時的に制限すると、Aの状態は速やかに回復した」などの記述により、不自然な治療経過と不自然な母親Bの態度から、母親Bが何らかの方法でAの病気を捏造している可能性が考えられます。そして、一時的に親子分離をした結果、Aの病状が改善したことからも、「代理によるミュンヒハウゼン症候群」と判断できます。

よって、選択肢5 は正しいです。

正答は５です。

主治医がBの付き添いを制限するとAの状態が回復したことから、Aの「重症感染症」が引き起こされたのは、BがAに何らかの行為（点滴管を外し汚染させていたなど）をしたことが原因と考えられます。

「ミュンヒハウゼン症候群」とは、周囲の関心や同情を引くために病気を装う精神疾患です。

BはAの病気を装うことで、周囲の関心を引いているため、「代理によるミュンヒハウゼン症候群」の状態です。

BはAを世話することで、“良い母親” “たいへんなことがあるけれど献身的に世話をする健気な母親”を装っています。

「ミュンヒハウゼン症候群」では、自傷行為をして周囲の関心を引きますが、「代理によるミュンヒハウゼン症候群」では傷害の対象が近親者に向けられるため、結果として重大な事件となる事例もあります。

１．「医療ネグレクト」とは、子どもに必要な医療を受けさせないことです。

BはAを複数の病院に連れて行っていますので、この選択肢は誤りです。

２．「乳児突然死症候群」とは、生後2週間から1歳の乳児が突然死亡することです。原因は不明とされています。

Aは1歳半ですので、これにはあたりません。

３．「乳幼児揺さぶられ症候群」とは、乳幼児が激しく揺さぶられることで、脳に損傷を負ってしまうことです。けいれんや、嘔吐、意識障害などの症状がでます。

Aには、高熱とけいれん発作がみられていますが、複数の病院に通院しても原因不明とのことです。また、Aに複数の病原菌による重症感染症がみられたことは、「乳幼児揺さぶられ症候群」とは関連がありません。

４．「反応性アタッチメント障害」とは、子どもが養育者に適切なアタッチメント（愛着）を形成することができない障害のことです。

問題文には、AがBにアタッチメント（愛着）を形成しているかどうかについての記載はありませんので、この選択肢は誤りです。

５．上記の解説の通りです。