看護師の過去問 第103回 午前 問118

１．×
　上肢のシーネ固定は、自己抜去予防で行うものというよりは、自動運動により針が屈曲しないよう固定するものです。
　自己抜去予防で行う最も適切な対応ではありません。

２．○
　現在は意識清明でも、集中治療管理、術後であることからICUシンドロームが発症する可能性が高いです。ルート類を気にしており、術後の経過は良好であることから、早期抜去が望ましいです。

３．×
　集中治療管理なので細かな管理による早期発見は必要ですが、状態を観察するだけでは自己抜去を予防できません。

４．×
　安易な鎮静薬の使用は、かえってICUシンドロームを誘発する危険があります。むしろ、日中は覚醒させて可能な範囲で離床を促す必要があります。

１．✖
術後せん妄によるライン抜去の可能性はあるが、Aさんの意識は清明なので、現状でシーネ固定するのは不適切です。

２．〇
術後2日経過し、Aさんの状態は安定しています。Aさんの意識は明瞭でラインを気にする様子が見られる事から、不快感の軽減のためにも医師に相談し、不要なラインを除去できるように働きかけることは適切です。

３．✖
術後２日経過し、Aさんの状態は安定しているので、状態観察を1時間毎と決める必要はありません。ただし、集中治療室に入室中であり、Aさんの状態や各ドレーンやラインに異常がないか適宜確認することは大切です。

４．✖
Aさんの意識は清明で、ラインを自己抜去する可能性は低く、鎮静薬を使用するのは適切ではありません。

術後であり多数のラインが挿入されていることが分かります。

本ケースで注意しなければならないのは患者自身による抜去です。

シーネで上肢を固定するのは必要ではありません。

頻回に訪室することもリスク管理では大切なことですが、抜去されるリスクがあるので間違いではありませんが適切ではありません。
状態が安定しているのであれば抜去できるラインは抜去してもらうことが適切です。

鎮静薬を使用することも時には必要なことですが、術後に離床をすすめていくためには適切な選択ではありません。

よって、２．が正解です。