看護師の過去問
第106回
午前 問66

1 . 食事の摂取量
×不正解
食事摂取量に関する情報がないので、優先度は高くありません。よって、不正解です。

2 . 1日の導尿回数
×不正解
導尿は夫と実母が導尿の手技を指導されているため、現段階では問題になってきません。よって、不正解です。
しかし、初回訪問で手技に問題はないか、1日に何回導尿して、どのくらい排尿量があるのかを確認する必要があります。

3 . 最終排便の日時
○正解
脊髄損傷により援助がないと排便が出来ないと考えられます。便秘になると便やガスに含まれている毒素が多くなり、肌荒れ、頭痛、肩こり、疲労感などの原因になります。また、腸内の善玉菌が減り、悪玉菌が増えることで免疫力が低下し、体調不良にもなります。
入院中のAさんの排泄の状況は、坐薬による3日に1回の排便であること、また退院後の初回訪問看護は退院後3日目であることから、初回訪問看護までに1回は排便があることになります。
排便状況をアセスメントするためにも、最終排便日の情報が必要となるため、この選択肢が正解です。

4 . リハビリテーションの内容
×不正解
リハビリの内容に関しては、長期的に見ると可動域のアセスメント等で必要になってきますが、初回の訪問看護で優先度は高くありません。よって、不正解です。

正解は　3　です。


1 . 食事の摂取量は×
食事に関する記載がないので×


2 . 1日の導尿回数は×
母親や夫は手技については指導を受けています。初回では、手技の確認と導尿回数が適切かの確認をすればいいと考えられます。


3 . 最終排便の日時は〇
「排便は3日に1回」「初回訪問は退院後3日目」という記載から、初回訪問の際に排便の有無を聞いておかないと次回の訪問までAさんは排便できないことが考えられます。最も必要な情報だと考えられます。


4 . リハビリテーションの内容は×
この内容も今後在宅では必須の情報ですが、身体に影響がある情報を優先的に収集していくことが必要です。

正解は　3　です。
× 1 . 食事の摂取量
脊髄損傷では下半身の麻痺が問題であり、食事摂取に関して問題となることはあまりありません。設問中にも食事に関する内容はないため、優先度としては低くなります。

× 2 . 1日の導尿回数
導尿は夫と実母が指導を受けて退院しており、手技は獲得できていると予想される。そのため手技の確認は必要であるが、選択肢の中で優先度が一番高いとは言いにくい。

× 3 . 最終排便の日時
脊髄損傷では排便コントロールも必要となります。病状から便秘になりやすいため、糞便性イレウスのリスクも高くなります。設問では3日に1回坐薬を使用しており、訪問が退院から3日後であるため選択肢の中では最も優先度が高いと考えます。

× 4 . リハビリテーションの内容
どんなリハビリを行っているかは重要ですが、身体的リスクに関与する排便についての情報のほうが優先度が高いと考えます。

正解は　3　です

1：×
食事量は初回の訪問時に確認する必要はありますが、本文中に特に食事に介助が必要であるとは記載されていないため、優先度は高くありません。

2：×
これも食事量と同様、初回の訪問時に確認する程度で良いのではないかと予測されます。
あくまで母親や夫の手技の確認、および導尿回数が適切かの確認で良いでしょう。

3：○
「排便は3日に1回」「初回訪問は退院後3日目」とあるため、初回訪問時が最終排便から何日経過しているのか、本当に座薬だけで対応できるのか等の判断が必要となりますので、この選択肢が一番重要な情報となります。

4：×
リハビリの内容も確かに重要ですが、看護師が直接扱う薬剤や摘便などが関わる可能性のある最終排便日時よりは優先度は下がります。