看護師の過去問
第106回
午後 問232

正解は４です。

１．誤り。薬剤に対する知識不足が原因ではありません。

２．誤り。操作方法の誤りが原因ではありません。

３．誤り。インシデントレポートは事例を分析・収集することで共有化し、その後の院内においての医療事故防止を目的としています。個人の反省の為に記載するものではありません。

４．正解。この場合は夜勤の担当看護師のみに指示が伝えられたことが原因にあります。

正解４．医師の指示内容の変更時は、複数の看護師で情報共有する。


インシデント

ある医療行為が
①患者に実施されなかったが、仮に実施されたとして何らかの被害が予測される場合
②患者に実施されＴが、結果的に被害がなくその後の観察も不要であった場合


インシデントレポート

個人を罰することではなく、事故の再発防止に活用します。
事象における問題を分析、改善することで医療事故を未然に防ぎます。

（大阪府看護協会　医療従事者が知っておきたい基礎知識　参照）


１．薬剤に関する知識不足で起こったインシデントではありません。ただし、指示が実施されなかったことで考えうる状況として、薬剤の知識はひつようになります。


２．医療機器の操作方法のミスにより起こったインシデントではありません。


３．反省文を書いて個人を罰することではなく、インシデントレポートを事故の再発防止に活用します。

今回のインシデントの原因は、「医師が指示した処方を、担当看護師が失念したこと」です。これを防ぐための対策としては、４「医師の指示内容は複数の看護師で情報共有をする」が適切と考えられます。業務を行うにあたり、チームで動くことは、インシデント予防にも、業務の効率化にも有効です。個人の問題として処理するのではなく、チーム全体で問題を見直すことが重要ですので、４が正解です。

以下、他の選択肢が不正解である理由です。↓
１　薬剤の知識が不足していたことが原因で起こったインシデントではありません。不正解です。
２　医療機器の操作方法を誤ったために起こったインシデントではありません。不正解です。
３　看護部が反省文を書いても、インシデントの原因となった個人やチームの直接的な解決にはなりません。不正解です。