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看護師の過去問 第108回 午前 問75

問題

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看護師Aが患者Bの点滴ボトルに薬剤を注入しているとき、新人看護師から患者Cについて相談を受けた。看護師Aが作業を中断し新人看護師に対応した後、患者Bの点滴ボトルに患者Cの名前を記入するというヒヤリハットが発生した。
この病棟の看護師長が行う再発防止策で適切なのはどれか。
   1 .
看護師Aに対策を考えさせる。
   2 .
看護師Aを注射の業務から外す。
   3 .
作業中断の対策を病棟チームで検討する。
   4 .
再発防止カンファレンスを1か月後に計画する。
( 看護師国家試験 第108回 午前 問75 )
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この過去問の解説 (3件)

2
1.×
 インシデントやヒヤリハットは誰しもが起こしうることです。そのため、看護師Aのみに考えさせるというのは適切ではありません。
2.×
 当事者を業務から外すというのは再発防止にはつながりません。そのため、回答として不適切です。
3.〇
 作業中断は日常の業務でよくあることです。そしてエラーにつながりやすい要因でもあります。作業中断時についてチーム全体で検討するということは、事故防止のために必要な対策です。
4.×
 再発防止のカンファレンスはできるだけすみやかに実施するべきです。1か月後に計画するのは適切とは言えません。

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0
1.× 病棟全体の誰もが起こりうる状況なので、当事者だけでなく病棟全体で対策を考えるべきです
2.× 当事者を業務から外したからといって再発予防できるとは限らず、他の看護師が引き起こす可能性もあります
3.〇 病棟チームで対策を検討し、意識を高めていくことで再発予防に繋がります
4.× 1か月後では記憶も曖昧になり危機感も乏しくなってしまいます。できるだけ早くカンファレンスを実施しなければなりません

0
1. 当事者の看護師のみではなく、病棟で共有、再発防止策を考えます。

2. 業務から外すことが再発防止には繋がりません。

3. 正解です。チームで検討し、共有する必要があります。

4. 1ヶ月後ではなく、なるべく速やかにカンファレンスを行い、共有します。

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