看護師の過去問
第110回
午前 問76

正解: 2. 弁尖の石灰化による。

＜後天性　大動脈弁狭窄症＞

大動脈弁狭窄症は、全身に血液を送り出す左心室の出口が狭い状態です。

先天性と後天性がありますが、後天性の場合は年齢とともに弁尖が石灰化することから生じます。

症状：軽症の場合はほとんど自覚症状はないが、重症になると息切れ、動悸、疲労感、胸痛などがあります。

検査:：聴診、血液検査（BNPなど）、運動負荷検査、心エコー検査

治療:：薬物療法あるいは手術療法

1. →先天性の場合、弁尖が2枚しかない二尖弁のケースが多くあります。

3. →左心室の出口が狭いため、血液を送り出す際に左心室壁にかかる圧が高くなります。

そのため、高い圧がかかり続けることで、左心室壁が肥厚するのが特徴です。

4. →狭窄している左心室を出る時、つまり収縮期（収縮中期）に心雑音が聴取されます。

5. →心筋の酸素需要は増加します。左心室から血液を送り出す際に圧負荷がかかり、多くのエネルギーを要するためです。

正解は２「弁尖の石灰化による」です。

この問題は正解を選ぶのが難しいと思います。選択問題は基本的に正解を選ぶのではなく、間違っているものを消去していって、最後に残ったものが間違っていないと確信できれば正解と思って良いと思います。「後天性の大動脈弁狭窄症」と聞いて詳しく説明できる看護学生はいないと思います。考え方としては

大動脈弁狭窄症→弁が狭くなっているから左心室に血液が溜まっていそう→血液が心臓に溜まってるってことは心機能は悪くなってそう→心機能が悪いということは心臓は肥大していそう→心臓が肥大しているということは消費する酸素は多そうだな

と大動脈弁が狭窄しているという言葉だけでこれだけ想像ができると思います。もしこの想像も難しければ、解剖生理の教科書に戻って心臓の仕組みから復習しましょう。

上記の想像と心臓の解剖の知識があれば、

１．大動脈弁は三尖弁なので不適切

３．心機能が低下すると壁は肥厚するので、左室壁は肥厚している。不適切。

４．弁が狭窄することで生じる心雑音なので、血液が弁を通過する収縮期に雑音は聞かれる。

５．心機能が低下するのだから酸素必要量は増加する。

と４つの選択肢を消去することができ、残った２が正しいかの知識が無くとも、消去法で正解の２を導くことができます。

疾患の解説は以下に掲載しますが、大動脈弁狭窄症という疾患について詳しく勉強をするよりも、心臓の解剖生理をしっかり理解していれば解ける問題です。学習の効率化を考えても解剖生理はしっかり知識習得しましょう。

＜大動脈弁狭窄症＞

大動脈弁の狭窄により、収縮期に左室から大動脈への血液の駆出が障害され、左室と大動脈間に圧較差が生じた病態である。左室ー大動脈間の圧較差による長年の圧負荷のため、心筋は代償的に肥大し、最終的には心筋が傷害され左心不全となる。先天性はその名の通り生まれた時から狭い状態。後天性はもともとは狭くなかった弁が年齢とともに動脈硬化が進んで弁が硬くなったり、石灰化が生じて狭くなる。

正解は２です。

大動脈弁狭窄症とは大動脈弁口の開きが悪くなり、狭くなることで心臓から大動脈に血液が出にくくなる病気です。

大動脈弁は左心室と大動脈の間にあり、肺で多くの酸素をとりこんだ血液を左室から大動脈経由で全身に送り出す際の関門の役割があります。

１．二尖弁は先天的な動脈便狭窄症の方に多いです。通常大動脈は弁尖が３枚ありますが、生まれつき２枚しかないため狭窄しやすくなります。

２．大動脈弁が狭窄するのは弁が硬くなったり、くっついたりするためで、弁尖が石灰化したり肥厚したりすると硬くなりやすくなります。

高血圧や糖尿病、高脂血症などで動脈硬化が進むことにより大動脈弁でも動脈硬化が起こり石灰化することが多いです。

３．左室から大動脈に血液が流れにくくなることで、左室への負荷が大きくなることから左室壁は分厚くなります。（心筋肥大といいます。）

４．収縮期駆出性雑音という収縮期に心雑音が聞かれます。

血液が大動脈に送り出される収縮期に通過障害が起こることが原因です。狭窄が進むほど雑音は音が大きくなります。

５．左室が肥大することにより心筋の酸素需要は増加します。

酸素需要は増加しますが、大動脈が狭窄しているため血流が低下し心筋への酸素供給が間に合わず狭心症の症状が現れることがあります。