看護師の過去問 第110回 午前 問92

正解: 2. いびき様呼吸

1. →麻酔により体温調節中枢が抑制されるため、手術後は低体温になりやすいですが、体温35.9℃は正常範囲内であり、悪寒などの訴えもないため優先すべき症状ではありません。

2. →呼吸数16回/分、SpO₂＞96%（鼻腔カニューレ3L/分酸素投与下）で正常範囲ではあるがSpO₂がやや低めであり、口呼吸で酸素がうまく吸えていない可能性があります。低酸素血症などを予防するためにも酸素マスクなどへ変更する必要があります。

3. →手術侵襲に対する生体反応として、手術後は血圧が上昇しやすいですが、血圧145/87mmHgであれば許容範囲であると考えられます。

4. →術後の尿量は0.5∼1.0mL/kg/hrが正常範囲とされており、Aさんの体重からは49〜98mL/hrで術後の経過としては正常です。

5. →手術侵襲に対する生体反応として、手術後は血糖値が上昇しやすいですが、血糖値128mg/dLであれば許容範囲内であると考えられます。

正解は２「いびき様呼吸」です。

＜術後看護のポイント＞

①効果的に鎮痛薬を投与し疼痛による呼吸運動・排痰の抑制を予防する。

②術後に一過性のせん妄を呈することがある。

③せん妄が見られた場合は常に看護師の目の届くところに移動させたり、家族に面会に来てもらうなどして昼夜のリズムをつけると良い。

④全身麻酔の手術後は抗利尿ホルモンの分泌増加により尿量が減少するが、０．５ｍｌ/Ｋｇ/時の尿量維持は必要。

⑤麻酔や鎮痛薬の影響により腸蠕動運動は抑制される。

⑥帰室後はバイタルサイン、意識レベルを確認し保温を行う。

⑦創部管理として、出血・浸出液の有無を確認する。

⑧過度の安静に伴い、静脈血栓塞栓症や運動機能低下を招くことがあるため、早期離床を促す。

⑨手術直後は循環状態を把握するために脈拍数、血圧、四肢の冷感、口唇色などを観察する。

１．体温はやや低めではありますが対処しなければいけないほどの低体温ではありません。術後は麻酔の影響で低体温になりやすいので、保温に努めます。

２．もともと口呼吸によるいびき様呼吸がみられた方なので呼吸そのものは問題ないと考えられます。しかし口呼吸している患者に経鼻カニューレから酸素投与を行うのは良くありません。酸素飽和度が異常値ではないから良しとするのではなく、口呼吸であれば酸素マスクへ変更するべきです。また、いびき様呼吸をしているということは意識レベルの低下が考えられるので、声をかけるなどして意識レベルの確認は必須です。Aさんは簡単な指示に従えるほどの意識レベルですので意識レベルの低下は無いと考えられます。

３．術後は抗利尿ホルモンの分泌増加により尿量が減少するので、血圧は高くなりがちです。Aさんの数値はやや高いですが、降圧薬を開始するほど高い値では無いので経過観察で良いと考えられます。

４．上記の通り術後は尿量が低下します。Aさんの場合４９ｍｌ/時程度尿量が確保できていれば良いので、問題ありません。

５．術後は血糖値は上昇しやすいですが、Ａさんの血糖値の値はすぐに対処すべきというほど高い値では無いので経過観察で良いと考えられます。

正解は２です。

１．体温：35.9℃は体温としてはやや低いですが術後としては許容範囲であり、優先度は低いです。

手術で使用する麻酔薬にて体温中枢が抑制されるため、術後の体温は低くなりやすくなります。

そのため術後は電気毛布などを使用し体を温めるようにします。

２．術後に酸素をカニューレにて３L投与されてもなお、SPO2：96％とやや低いため、酸素がよく吸えていない状況にあります。いびき様呼吸を呈していることから口呼吸であることが推測されるため、カニューレからマスクへの変更の必要があります。

また、術後のいびき様呼吸には意識レベルの低下の可能性も考えられるため十分な観察と対応が必要になってきます。

３．術後は全身麻酔による影響や低体温にて血圧は高い傾向にあります。

もともとAさんは血圧がやや高い傾向にあるため、術後BP:145/87ｍｍHgは経過観察でよいと考えます。

４．術後は尿量が減少する傾向にあります。

術後の尿量は体重１Kgに対し0.5ml/時で流出していればよいので、Aさんの場合では49ml/時で流出していればいいことになります。そのため70ml/時流出しているため適切な範囲です。

５．術後は血糖値が上昇しやすいですが、血糖値128ｍｇ/dlは許容範囲であるため、優先度は低いです。