看護師 過去問
第111回
問213 (午後 問93)
問題文
次の文を読み以下の問いに答えよ。
Aさん（50歳、男性、会社員）は半年ほど前から労作時に胸痛と呼吸困難感があり、狭心症（angina pectoris）と診断され内服治療を受けている。本日明け方から胸部に圧迫感があった。出勤途中に強い胸痛を自覚し、自ら救急車を要請した。救急外来到着時のバイタルサインは、体温35.8℃、呼吸数30／分、脈拍112／分、血圧96／52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93％（酸素2L／分）。意識は清明。12誘導心電図はV1〜V4でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVFでST低下がみられた。
その後、Aさんは経皮的冠動脈形成術〈PCI〉を受けた。帰室時のバイタルサインは、体温36.2℃、呼吸数20／分、脈拍58／分、整、血圧80／40mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95％（酸素1L／分）。顔面は蒼白、冷汗を認めた。意識は清明である。
このとき看護師が最初に行うことはどれか。
Aさん（50歳、男性、会社員）は半年ほど前から労作時に胸痛と呼吸困難感があり、狭心症（angina pectoris）と診断され内服治療を受けている。本日明け方から胸部に圧迫感があった。出勤途中に強い胸痛を自覚し、自ら救急車を要請した。救急外来到着時のバイタルサインは、体温35.8℃、呼吸数30／分、脈拍112／分、血圧96／52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93％（酸素2L／分）。意識は清明。12誘導心電図はV1〜V4でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVFでST低下がみられた。
その後、Aさんは経皮的冠動脈形成術〈PCI〉を受けた。帰室時のバイタルサインは、体温36.2℃、呼吸数20／分、脈拍58／分、整、血圧80／40mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95％（酸素1L／分）。顔面は蒼白、冷汗を認めた。意識は清明である。
このとき看護師が最初に行うことはどれか。
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問題
看護師国家試験 第111回 問213（午後 問93） （訂正依頼・報告はこちら）
次の文を読み以下の問いに答えよ。
Aさん（50歳、男性、会社員）は半年ほど前から労作時に胸痛と呼吸困難感があり、狭心症（angina pectoris）と診断され内服治療を受けている。本日明け方から胸部に圧迫感があった。出勤途中に強い胸痛を自覚し、自ら救急車を要請した。救急外来到着時のバイタルサインは、体温35.8℃、呼吸数30／分、脈拍112／分、血圧96／52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93％（酸素2L／分）。意識は清明。12誘導心電図はV1〜V4でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVFでST低下がみられた。
その後、Aさんは経皮的冠動脈形成術〈PCI〉を受けた。帰室時のバイタルサインは、体温36.2℃、呼吸数20／分、脈拍58／分、整、血圧80／40mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95％（酸素1L／分）。顔面は蒼白、冷汗を認めた。意識は清明である。
このとき看護師が最初に行うことはどれか。
Aさん（50歳、男性、会社員）は半年ほど前から労作時に胸痛と呼吸困難感があり、狭心症（angina pectoris）と診断され内服治療を受けている。本日明け方から胸部に圧迫感があった。出勤途中に強い胸痛を自覚し、自ら救急車を要請した。救急外来到着時のバイタルサインは、体温35.8℃、呼吸数30／分、脈拍112／分、血圧96／52mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉93％（酸素2L／分）。意識は清明。12誘導心電図はV1〜V4でST上昇、Ⅱ、Ⅲ、aVFでST低下がみられた。
その後、Aさんは経皮的冠動脈形成術〈PCI〉を受けた。帰室時のバイタルサインは、体温36.2℃、呼吸数20／分、脈拍58／分、整、血圧80／40mmHg、経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉95％（酸素1L／分）。顔面は蒼白、冷汗を認めた。意識は清明である。
このとき看護師が最初に行うことはどれか。
- 側臥位にする。
- 除細動器の準備を行う。
- 穿刺部の出血の有無を確認する。
- 鎮痛薬の処方を医師に相談する。
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この過去問の解説 （3件）
01
経皮的冠動脈形成術（PCI)とは、狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患で、
冠動脈内腔の狭くなった部分をカテーテルを使って広げる治療です。
PCIは、一時的な冠血流の途絶により、胸痛、血行動態の変動、不整脈などをきたすことがあります。
急変時の対応に備える必要があります。
Aさんは、血圧低下、顔面蒼白、冷汗の症状が見られており、
これは、ショック状態になっていることが考えられます。
ショックの原因をアセスメントし、迅速な対応が必要な場面になっています。
ショック状態の時は、側臥位にする必要はありません。
よって、不正解です。
Aさんの脈拍は、58回/分で不整脈はありません。
今すぐ除細動を使う必要はないため、
優先度は低いです。
よって、不正解です。
PCI後のショック状態は、穿刺部からの出血性ショックや、
他にも造影剤や麻酔薬に対するアナフィラキシーショックが考えられます。
まずは、出血性ショックの可能性がないか、
穿刺部の出血の有無を確認することが重要です。
よって、こちらが正解です。
痛みを訴えているわけではないので、優先事項ではありません。
痛みによる顔面蒼白や冷汗が起こることもあるため、
出血性ショックかどうかを確認したあとで、
痛みの有無を確認する必要はあります。
よって、こちらは不正解です。
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02
経皮的冠動脈形成術は心臓カテーテル治療の１つです。
術後のAさんの異常は、呼吸数が多い、血圧が低いこと、顔面は蒼白、冷汗です。
経皮的冠動脈形成術後は穿刺部位によって安静度が異なります。
頻呼吸、血圧低下、顔面蒼白、冷汗からショック状態が考えられるため、体位変換せずショック時の対応が必要です。
Aさんは脈拍58／分、整と記載があるため、除細動の適応ではありません。
除細動の適応となる不整脈には、心房粗動、心房細動、心室細動、心室頻拍、心室粗動があります。
頻呼吸、血圧低下、顔面蒼白、冷汗はショック状態のサインです。
ショックにはいくつか種類がありますが、Aさんの治療経過から穿刺部からの出血から引き起こされる出血性ショックの可能性があるため穿刺部の確認を行います。
意識が清明なAさんから痛みの訴えがあれば、処方の検討が必要です。もし、疼痛が原因で顔面蒼白、冷汗といった症状が出現している状態であれば疼痛の有無を確認し相談します。（疼痛があれば一般的には血圧が上昇するため、今回は考えにくいです）
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03
1 不正解
安静を保つ必要はあるが、側臥位にする必要性はありません。
2 不正解
意識は清明で、呼吸もしているため、除細動の必要性はありません。
3 正解
血圧低下・顔面蒼白・冷汗があることより、まず出血性のショックの可能性を考え、穿刺部の出血の有無を確認することが最優先です。
4 不正解
痛みによる症状も考えられますが、優先度としては穿刺部の確認の方が高いです。
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