看護師 過去問
第111回
問227 (午後 問107)

不正解です。

感染（炎症）を疑う場合には、下記の5つの兆候を考えます。

発熱
発赤
腫脹
疼痛
機能障害

Aさんは会陰縫合部の痛みにより歩きにくいと訴えていますが発熱はなく、縫合部には上記の感染兆候はみられません。
問題文の中の情報だけでは感染を起こしているとは判断できないため不適切です。
 

正解です。

乳房の変化は母乳分泌のために徐々に変化していく進行性変化です。

産褥2日目の乳房の変化は、乳房の緊満がみられるようになります。
変化には個人差がありますが、乳管が開通し、初乳の分泌がみられる場合もあります。
よってアセスメントとして適切です。

不正解です。

問題文の中ではAさんは発熱や下肢の浮腫はないという情報のみです。
深部静脈血栓症を疑う場合、発熱や胸部の痛み、息苦しさ、下肢であれば圧痛や浮腫、腫れなどの症状がみられます。
症状がわかりにくい場合もありますが、問題文の中の情報だけでは深部静脈血栓症は疑えず、アセスメントとして不適切です。

不正解です。

産褥1〜2日目の子宮復古の目安は

子宮底の高さは臍下1〜2横指下
子宮底長は11〜17cm
硬さは硬式のテニスボールくらいの硬さ
悪露は赤色〜赤褐色、量は産褥1日目に比べて減少する


が目安です。

Aさんは産褥2日目で上記と同じような経過であり、子宮復古が遅れているとは言えず、アセスメントとして適切です。

問題文の「体温37.2℃」「会陰縫合部の発赤なし、腫脹なし」から、感染兆候はありません。

「会陰縫合部が痛くて歩きにくい」ことは正常な経過です。

体温が37度台程度は産後の正常な経過です。38度が続く場合は産褥熱の可能性があります。

個人差はありますが、産褥2日ごろに乳房の緊満、乳管の開通、初乳の分泌がみられるAさんの乳房の変化は日数相当と言えます。

「下肢の浮腫は認めない」ことから深部静脈血栓症は考えにくいです。

妊娠中は、血液凝固能の亢進や増大した子宮による下大静脈・骨盤内静脈の圧迫・還流の停滞により深部静脈血栓症が起こりやすいです。帝王切開では安静臥床による血流の停滞、手術操作による静脈壁の損傷が加わるため、発症頻度が高くなります。

産褥２日の子宮底の高さは臍下１～2横指に硬く触れます。硬く触れる理由は子宮筋線維の退行性変化と委縮によるものです。

「悪露は赤褐色で少量」も正常な経過を示しています。