看護師 過去問
第112回
問211 (午後 問91)

肝性脳症は肝機能の働きが低下し、血液中のアンモニアが解毒されないことで中枢神経に到達することで起きる意識障害のことで、血中アンモニアの上昇が見られます。

アンモニアの基準値は12～66μg/dLであり、今回の事例ではアンモニアは49μg／dLであることから正常な値であると考えられます。

よってこの選択肢は誤りとなります。

小脳出血では健側への共同偏視、意識障害や運動失調が生じます。

小脳は体の平衡や運動の協調を司る部位であることから、小脳に出血が起きるとめまいや嘔吐が症状として出現します。

今回の事例ではめまいや嘔吐は生じていないことから、小脳出血の可能性は低いと考えられます。

よってこの選択肢は誤りとなります。

ケトアシドーシス〈DKA〉とは、主に1型糖尿病で生じる高度のインスリン分泌不足により起こる疾患です。

グリコーゲンや脂肪の分解が亢進することでケトン体の著明な上昇と高血糖をみとめ、アシドーシスの状態となっています。

症状として口渇や多尿、体重減少のほか悪心や嘔吐などの胃腸障害、クスマウル呼吸や呼気アセトン臭が特徴となっています。

Aさんの動脈血液ガス分析pH7.32と酸性に傾いていますが、尿ケトン体は（±）であること、嘔気や嘔吐などの症状は見られていません。また、Aさんは2型糖尿病であることから、この選択肢は誤りであると考えられます。

高浸透圧高血糖状態＜HHS＞とは主に2型糖尿病で生じる病態で、感染や脱水を誘因として発症し、著しい高血糖と高浸透圧を特徴とします。アシドーシスは欠如しているか、軽微なのが特徴です。症状としては口渇や多飲・多尿、高度脱水やけいれん、振戦、意識障害を伴うことがあります。

血漿浸透圧の正常は275～290mOsm/Lであるので、Aさんの血漿浸透圧は394mOsm／Lとかなり高値を示しています。また、血糖値も904mg／dLと高値となっており、見当識障害が生じていることから意識障害も伴っているものと考えられます。

よってこの選択肢が最も適当なものであると考えられます。

肝機能が低下すると、アンモニアが体内に蓄積します。そのアンモニアが脳に蓄積すると、脳の機能が障害され、認知機能の低下や異常な行動が引き起こされます。これが肝性脳症です。

よって肝性脳症の場合はアンモニアの値が上昇しますが、Aさんの場合アンモニア49μg／dL（正常値20〜70μg/dL）であり、肝性脳症は考えにくくなります。

小脳出血の場合、急激な頭痛が特徴的であり嘔吐やめまいが出現します。

Aさんの場合、頭痛、嘔吐、めまいはないため小脳出血は考えにくくなります。

ケトアシドーシス＜DKA＞とは体内の糖分が正常に利用されず、血糖値が急激に上昇します。その結果、体はエネルギー源として脂肪を分解し、ケトン体を生成します。ケトン体の蓄積により、血液が酸性化することです。

Aさんの場合高血糖ではありますが、尿ケトン体（±）であり、動脈血液ガス分析pH7.32（正常範囲は約7.35から7.45）とケトン体の蓄積や動脈血液ガス分析の異常が見られないことから、ケトアシドーシスは考えにくくなります。

高浸透圧高血糖状態＜HHS＞は、糖尿病の合併症の一つで、非常に高い血糖濃度と高い血漿浸透圧を特徴とする糖尿病の急性合併症です。HHSは通常、混乱、昏睡、意識の混濁などの中枢神経系の症状を引き起こすことがあります。

Aさんの場合、血糖904mg／dLと高血糖であり、血漿浸透圧394mOsm／L（基準値は約 275～295mOsm／L）と高浸透圧です。軽度の意識障害もあることから、高浸透圧高血糖状態＜HHS＞と考えられます。